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Tratamiento
El tratamiento de la TC comienza por un manejo dirigido a la causa. Se deben retirar los fármacos que provocan tos, en especial los IECA. Se debe aconsejar a los pacientes el abandono del hábito tabáquico. Asimismo, se debe implementar un manejo adecuado en caso de infecciones no resueltas y síntomas de alarma.
Asma, bronquitis eosinofílica no asmática y enfermedad pulmonar obstructiva crónica
En los pacientes con TC y asma, se debe probar un tratamiento a corto plazo (2-4 semanas) con un glucocorticoide inhalado.49 Conviene recordar que, en ocasiones, la inhalación del fármaco puede provocar una tos que reduce la cantidad de fármaco que alcanza las vías respiratorias.50 En los pacientes que no reaccionan a los fármacos inhalados, se puede intentar tratar con un glucocorticoide oral durante 1-2 semanas.11 En los pacientes con TC no asociada a asma, no se ha demostrado que la intensidad de la tos disminuya durante la administración de glucocorticoide inhalados en comparación con placebo, por lo que esta terapia no se recomienda en estos casos.51,52 Sin embargo, el tratamiento de prueba con glucocorticoides inhalados parece justificado en los pacientes a quienes no se les hayan realizado pruebas de hiperreactividad bronquial ni eosinofilia de esputo por no estar disponibles. Los pacientes con bronquitis eosinofílica no asmática se deben tratar con glucocorticoides inhalados y/u orales. En 2 ECA pequeños se ha demostrado que los antagonistas del receptor de leucotrienos influyen positivamente en los pacientes con variante del asma con tos. Estos fármacos se recomiendan en las últimas guías.53-55 Se ha demostrado que los glucocorticoides inhalados no reducen la intensidad de la tos en la EPOC.56 No obstante, según los cuestionarios rellenados por pacientes con EPOC moderada, se ha observado que los anticolinérgicos de acción larga como el aclidinio reducen la intensidad de la tos y la disnea.57 En un ECA con placebo, no se ha observado que la frecuencia de la tos disminuyera por el uso de codeína en los pacientes con EPOC.58
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Las guías de la ERS no recomiendan el uso empírico durante 2 meses de fármacos que disminuyan la producción de ácido clorhídrico en el estómago (inhibidores de la bomba de protones [IBP] y antagonistas del receptor H2), a no ser que se haya confirmado el diagnóstico de reflujo gastroesofágico o al menos se presenten síntomas de reflujo ácido.7 Se han realizado varios ECA con grupos reducidos de pacientes con TC en los que se usaron IBP. En su revisión sistemática, no se han observado beneficios relevantes para los pacientes sin ERGE confirmada.59,60 En el análisis de subgrupos, se ha observado que los IBP producen beneficios poco significativos en los pacientes con síntomas de ERGE o reflujo confirmado por pH-metría. La duración del tratamiento con IBP no se ha determinado con precisión. No obstante, para que produzcan beneficios clínicos, probablemente deberían administrarse durante ≥8 semanas.61 Sobre la base de la opinión de los expertos, las guías recomiendan excluir de la dieta café, té, alcohol, chocolate, menta y cítricos.11
Procinéticos
No hay ningún ECA en el que se haya analizado el uso de metoclopramida o domperidona (...) en los pacientes con TC. Hay pocos datos sobre la influencia del consumo prolongado de macrólidos en dosis bajas en el tratamiento de la TC, por lo que generalmente no se recomienda su uso.7 En un ensayo en el que participaron pacientes con EPOC y signos de bronquitis crónica, se observaron beneficios clínicos significativos derivados de la administración de azitromicina en dosis bajas durante 12 semanas.62 En otros 2 estudios en los que participaron personas con tos resistente a tratamiento y tos idiopática, las dosis bajas de eritromicina o azitromicina no ejercieron ningún efecto positivo (en comparación con el placebo) en la frecuencia y la intensidad de la tos ni en la calidad de vida de los pacientes.63,64
Síndrome de tos de las vías respiratorias superiores
El UACS suele presentarse en pacientes con rinitis alérgica o no alérgica (normalmente vasomotora) y en los pacientes con sinusitis crónica. A menudo se diagnostica UACS a los pacientes que refieren goteo posnasal. No hay datos de buena calidad que permitan formular recomendaciones. No obstante, las guías aconsejan intentar usar un antihistamínico y descongestionantes nasales.65
Tos inducida por los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
El único tratamiento eficaz de la tos inducida por IECA consiste en retirar estos fármacos. Por lo general se observa una mejoría en 1-4 semanas, pero también se han descrito casos de tos persistente durante 6 meses.66 Se recomienda sustituir el IECA por un bloqueador del receptor de angiotensina, puesto que el uso de este grupo de fármacos no se asocia a un riesgo elevado de desarrollar tos.67
Tos crónica resistente a tratamiento o idiopática
Cuando el tratamiento descrito anteriormente no consigue que la TC remita, se diagnostica TCR o TCI. En estos casos, se considera el uso de neuromoduladores combinados con una terapia logopédica. Actualmente, los fármacos que influyen en la neurotransmisión no están aprobados para tratar la tos. Entre ellos se encuentran la morfina (en dosis bajas, normalmente 5-10 mg 2 × d),68 la gabapentina (en una dosis incrementada progresivamente hasta un máximo de 300 mg 3 × d),69 la pregabalina (hasta 150 mg 2 × d)70 y la amitriptilina (10 mg por la noche).71 En un ECA se ha demostrado que estos 4 fármacos influyen positivamente en la intensidad de los síntomas. Sin embargo, estos estudios se realizaron con grupos reducidos de pacientes (<100) y, a menudo, las dosis empleadas provocaron efectos adversos como mareos, somnolencia, trastornos del equilibrio y fatiga. En la práctica clínica, la mayoría de los pacientes no son capaces de tolerar unas dosis tan altas como las administradas en el ECA, por lo que se recomienda iniciar el tratamiento con gabapentina en 100 mg 3 veces al día o 50-75 mg 2 veces al día, e incrementar progresivamente la dosis cada semana. La terapia logopédica es segura y eficaz. Puede suponer un complemento al tratamiento principal, o el único tratamiento en los pacientes que no quieran recibir fármacos que influyan en la neurotransmisión o sufran efectos adversos asociados a su uso. Sin embargo, puede ser complicado encontrar logopedas con la formación adecuada. Además, la colaboración del paciente es imprescindible para que los efectos del tratamiento sean óptimos, al igual que en otras terapias.
