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Siglas y abreviaturas: aGLP-1 — agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1, CV — cardiovascular, DSU — derivado de las sulfonilureas, ECA — ensayo clínico aleatorizado, HbA1c — hemoglobina glucosilada, IC — intervalo de confianza, iDPP-4 — inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4, iSGLT2 — inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2, OR — odds ratio
Metodología: revisión sistemática con metaanálisis en red de 453 ECA publicados entre 1988 y 2019
Población: 320 474 pacientes adultos con diabetes tipo 2; HbA1c media 8,3 %; masa corporal media: 85,1 kg, duración media de la diabetes antes de la inclusión en el ensayo: 6,9 años
Intervención: metformina o DSU, o pioglitazona, o iSGLT2, o aGLP-1, o iDPP-4, o insulina basal, o insulina en régimen basal-bolo, o mezcla de insulina, o inhibidor de la α-glucosidasa, o meglitinida durante ≥24 semanas.
Control: placebo o 1 de los fármacos anteriores durante ≥24 semanas.
En algunos ensayos, los enfermos también recibieron un tratamiento primario para la diabetes, es decir, una terapia inicial previa a la intervención analizada. En función del ensayo, dicho tratamiento consistió en la administración de metformina en monoterapia o combinada con otros antidiabéticos, lo cual se ha considerado en los análisis realizados. Por otro lado, se excluyeron los ensayos que compararon fármacos pertenecientes al mismo grupo (a excepción de los iSGLT2 y la aGLP-1).
Resultados seleccionados: véase tabla.
| Tabla. iDPP-4, aGLP-1, pioglitazona, iSGLT2 y DSU, en comparación con placebo, en enfermos adultos con diabetes tipo 2 y alto riesgo CV que recibieron metformina como tratamiento primario en un período de 26 semanas (mediana) | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Criterios de valoración | iDPP-4 | aGLP-1 | Pioglitazona | iSGLT2 | DSU |
| OR (IC 95 %) | |||||
| Muerte por cualquier causa | 1,00 (0,89-1,11) | 0,87 (0,79-0,96) | 1,01 (0,80-1,27) | 0,86 (0,77-0,96) | 1,06 (0,85-1,34) |
| Muerte por causas CV | 0,97 (0,85-1,11) | 0,87 (0,77-0,99) | 0,99 (0,73-1,35) | 0,85 (0,74-0,97) | 0,93 (0,67-1,27) |
| Infarto de miocardio | 1,01 (0,92-1,10 | 0,95 (0,88-1,03) | 0,83 (0,66-1,05) | 0,92 (0,83-1,01) | 0,99 (0,78-1,25) |
| ACV | 0,99 (0,87-1,12) | 0,84 (0,75-0,93) | 0,82 (0,63-1,07) | 1,01 (0,89-1,14) | 1,14 (0,86-1,50) |
| Hospitalización por insuficiencia cardíaca | 1,06 (0,96-1,17) | 0,93 (0,85-1,03) | 1,42 (1,10-1,83) | 0,72 (0,65-0,80) | 0,87 (0,65-1,17) |
| Amputación | 0,91 (0,47-1,77) | 0,86 (0,55-1,34) | 1,01 (0,46-2,22) | 1,30 (0,95-1,77) | 1,04 (0,02-58,95) |
| Retinopatía diabética | 1,10 (0,78-1,56) | 1,18 (0,95-1,46) | sd | 0,91 (0,63-1,33) | sd |
| Enfermedad renal terminal | 0,99 (0,73-1,34) | 0,84 (0,64-1,11) | sd | 0,63 (0,50-0,79) | sd |
| sd – sin datos | |||||
Nota: En el estudio se han mencionado los niveles de riesgo cardiovascular —bajo y alto— utilizados por los autores. Sin embargo, de acuerdo con las guías de la European Society of Cardiology (ESC), el riesgo cardiovascular en los enfermos con diabetes tipo 2 es por lo menos alto o muy alto (diabetes con daño orgánico, p. ej. con proteinuria o ≥1 de los siguientes factores de riesgo cardiovascular importantes: tabaquismo, dislipidemia o hipertensión arterial). En dicha publicación no fue posible unificar los criterios relativos al nivel de riesgo cardiovascular, ya que o bien variaban según el ensayo o no se habían definido con precisión.
Conclusiones
En los enfermos con diabetes tipo 2, bajo riesgo CV, sin tratamiento previo y que no estén recibiendo ningún tratamiento farmacológico para la diabetes, ninguno de los antidiabéticos utilizados influye en el riesgo de sufrir eventos CV en comparación con el placebo. Sin embargo, en los pacientes con alto riesgo CV y en la mayoría que ya están recibiendo un tratamiento con metformina, la adición de aGLP-1 o iSGLT2 reduce el riesgo de muerte o, en función del fármaco administrado, el riesgo de ACV, hospitalización por insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal terminal. En los pacientes adultos con diabetes tipo 2:
1) sin tratamiento previo y que no estén recibiendo ningún otro tratamiento farmacológico para la diabetes, el uso de cualquiera de los antidiabéticos analizados reduce el porcentaje de HbA1c en comparación con el placebo, sin que incremente el riesgo de hipoglucemia grave
2) con bajo riesgo CV, sin tratamiento previo y que no estén recibiendo ningún otro tratamiento farmacológico para la diabetes, el uso de cualquiera de los fármacos analizados no reduce el riesgo de muerte por cualquier causa, muerte por causas CV, infarto de miocardio, ACV u hospitalización por insuficiencia cardíaca en comparación con el uso de placebo u otro antidiabético
3) que estén recibiendo metformina, el uso de:
a) cualquiera de los antidiabéticos analizados reduce el porcentaje de HbA1c en comparación con el uso de placebo
b) DSU, mezcla de insulina o insulina en régimen basal-bolo aumenta el riesgo de desarrollar hipoglucemia grave en comparación con el placebo
4) con bajo riesgo CV que estén recibiendo metformina, el uso de:
a) aGLP-1 reduce el riesgo de muerte por cualquier causa en comparación con el uso de placebo
b) aGLP-1 o iSGLT2 reduce el riesgo de infarto de miocardio en comparación con el uso de placebo o DSU
c) DSU aumenta el riesgo de retinopatía diabética en comparación con el placebo
d) cualquiera de los fármacos analizados no influye en el riesgo de muerte por causas CV, ACV, hospitalización por insuficiencia cardíaca o amputación en comparación con el uso de placebo o cualquier otro de los fármacos estudiados
5) con alto riesgo CV que estén recibiendo metformina, el uso de:
a) aGLP-1 o iSGLT2 reduce el riesgo de muerte por cualquier causa y muerte por causas CV en comparación con el uso de placebo
b) aGLP-1 reduce el riesgo de ACV en comparación con el uso de placebo, DSU o iSGLT2
c) pioglitazona aumenta el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca en comparación con el uso de placebo, iDPP-4, aGLP-1, iSGLT2 o DSU
d) iSGLT2 reduce el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca en comparación con el uso de placebo, iDPP-4 o aGLP-1
e) iSGLT2 reduce el riesgo de desarrollar insuficiencia renal terminal en comparación con el placebo
f) cualquiera de los fármacos estudiados no influye en el riesgo de infarto de miocardio, retinopatía diabética o amputación en comparación con el uso de placebo o cualquier otro de los fármacos estudiados.
