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La premisa básica del tratamiento de la diabetes mellitus (DM) ha sido la de lograr un buen control de la glucemia, que reduciría el riesgo de complicaciones micro- y macrovasculares y la mortalidad asociada. En los últimos años, sin embargo, ha surgido evidencia de que la morbimortalidad cardiovascular (CV) puede reducirse por mecanismos que parecen ser independientes del grado de control glucémico. En el presente metaanálisis en red se trataron de cuantificar los efectos de las nuevas clases de fármacos antidiabéticos sobre la morbilidad y la mortalidad cardiovascular y por cualquier causa.
Entre los estudios elegibles se incluyeron aquellos en que se comparaban tratamientos con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2) o agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1), bien entre sí, bien con otro tratamiento reductor de los niveles de glucosa, o bien con una atención estándar definida de una manera menos precisa. La duración del tratamiento fue de ≥24 semanas. Con el fin de investigar los potenciales beneficios, los modelos ulteriores examinaron los efectos del uso de inhibidores del SGLT-2 y agonistas del receptor GLP-1 en pacientes con diferentes riesgos de morbimortalidad, incluyendo a aquellos de riesgo muy bajo (presencia de <3 factores de riesgo CV), bajo (presencia de ≥3 factores de riesgo CV), moderado (presencia de enfermedad CV), alto (tasa de filtración glomerular estimada [eTFG] de 45-75 ml/min/1,73 m2 con albuminuria >30 mg/mmol, o eTFG de 15-45 ml/min/1,73 m2) o muy alto (presencia de enfermedad CV y renal).
Se utilizó el enfoque GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) para establecer la calidad de la evidencia (fiabilidad o certeza de los datos), y en el análisis en red fueron proporcionadas tanto las estimaciones directas como indirectas.
Los inhibidores del SGLT-2 redujeron en un ~23 % el riesgo de mortalidad por cualquier causa en comparación con el placebo (odds ratio [OR] 0,77; IC 95 % 0,71-0,83). Por cada 1000 pacientes de riesgo moderado (aquellos con enfermedad CV) tratados durante 5 años, esto se traduce en 25 muertes menos; en el caso de los pacientes de muy alto riesgo, el número correspondiente es 48; y para los pacientes de riesgo muy bajo, representa 5 muertes menos.
Los agonistas del receptor de GLP-1 disminuyeron en un ~12 % el riesgo de mortalidad por cualquier causa en comparación con el placebo (OR 0,88; IC 95 % 0,83-0,94). Por cada 1000 pacientes de riesgo moderado (aquellos con enfermedad CV) tratados durante 5 años, esto se traduce en 13 muertes menos; en el caso de los pacientes de muy alto riesgo, el número correspondiente es 24; y para los pacientes de riesgo muy bajo, representa 2 muertes menos.
Ambas clases de fármacos redujeron el riesgo de mortalidad por cualquier causa, de infarto de miocardio no mortal, de insuficiencia renal y de hiperglucemia grave. Basándose sobre todo en las comparaciones indirectas, los inhibidores del SGLT-2 parecían reducir en mayor grado la mortalidad por cualquier causa y los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca que los agonistas del receptor de GLP-1, mientras que los últimos parecían proporcionar una mayor reducción del riesgo de ACV no mortal que los inhibidores del SGLT-2.
A nivel individual, el beneficio absoluto de estos medicamentos antidiabéticos es proporcional al riesgo basal de morbimortalidad y puede diferir en 10 veces en función del mismo.
Este año es el centenario del descubrimiento de la insulina, la cual ha revolucionado sin duda el tratamiento de la diabetes mellitus, particularmente la de tipo 1. Los tratamientos más recientes de la diabetes tipo 2, incluyendo los inhibidores del SGLT-2 y los agonistas del receptor de GLP-1, pueden no tener el mismo impacto que la insulina, pero representan un avance importante y, por lo tanto, merecen nuestra atención.
