Avances 2020: nuevas guías de la ESC sobre los SCASEST

Nuevas guías de la ESC sobre los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST

En el último congreso de la European Society of Cardiology (ESC) se presentaron las nuevas recomendaciones de manejo en los enfermos con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST).⁴ Habían pasado 5 años desde la publicación de las guías anteriores. En ese período, se realizaron numerosos estudios sobre el diagnóstico —incluidas pruebas de imagen no invasivas— y el tratamiento farmacológico e invasivo del SCASEST.

En lo relativo al diagnóstico, los autores de las guías actuales recomiendan usar un algoritmo de confirmación o descarte del SCASEST de inicio (0) y después de 1 hora (0 h/1 h) si la prueba de troponina cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTn) con el algoritmo validado 0 h/1 h está disponible [recomendación de clase I, nivel de evidencia B].

De forma alternativa, recomiendan el algoritmo 0 h/2 h, es decir, con una extracción de sangre inicial (0) y después de 2 horas, si la hs-cTn con el algoritmo validado 0 h/2 h está disponible [I/B]. Además, subrayan que la cTn no solo es un biomarcador del infarto de miocardio, sino también del daño miocárdico. Asimismo, no se recomienda determinar otros marcadores distintos a la cTn, como la creatina-cinasa (CK), la isoforma MB de la creatina-cinasa (CK-MB), la proteína ligadora de ácidos grasos cardíacos (hFABP) o la copeptina [III/B]. Se debe considerar medir la concentración de péptido natriurético tipo B (PNB) o de la fracción N-terminal del pro-péptido natriurético tipo B (NT-proBNP) con el fin de obtener información adicional relevante para el pronóstico [IIa/B].

Los cambios importantes en las recomendaciones afectan al tratamiento anticoagulante. En los pacientes con SCASEST aptos para una ICP, se debe considerar el uso de prasugrel por encima de ticagrelor [IIa/B]. Esta recomendación se basa en los resultados del ensayo ISAR-REACT (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen – Rapid Early Action for Coronary Treatment).⁵ Además, en los pacientes con una anatomía desconocida de las arterias coronarias que tengan programado un tratamiento invasivo temprano, no se recomienda administrar un inhibidor del receptor P2Y₁₂ como tratamiento preliminar habitual [III/A]. La desescalada del tratamiento con un inhibidor de P2Y₁₂ (sustituyendo el prasugrel o el ticagrelor por el clopidogrel) se puede considerar como una estrategia de terapia antiplaquetaria dual (DAPT) alternativa, especialmente en los pacientes con SCA que no se consideren candidatos para recibir los nuevos antiplaquetarios fuertes. La desescalada puede tener lugar sobre la base de una evaluación clínica, pruebas funcionales plaquetarias o un genotipado de CYP2C19, en función del perfil de riesgo individual y la disponibilidad de los tratamientos correspondientes [IIb/A].

Después de un breve tratamiento anticoagulante triple (hasta 1 semana desde el incidente agudo), en los pacientes con fibrilación auricular (con una puntuación de ≥1 en los hombres y ≥2 en las mujeres en la escala CHA2DS2-VASc) se recomienda implementar un tratamiento anticoagulante doble con un anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K (en la dosis recomendada para la prevención de ACV) y un antiplaquetario oral (a ser posible clopidogrel) [I/A].

Como tratamiento invasivo, se recomienda una estrategia invasiva temprana (hasta 24 h desde el ingreso hospitalario) en los enfermos que cumplan cualquiera de los criterios de riesgo alto de muerte [I/A]:

1) diagnóstico de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST)
2) alteraciones dinámicas o presumiblemente nuevas en el segmento ST y la onda T en derivaciones contiguas que apuntan a una isquemia miocárdica persistente
3) elevación transitoria del segmento ST
4) >140 puntos en la escala GRACE.

En los pacientes cuyo riesgo de muerte se considere bajo, se recomienda implementar una estrategia invasiva selectiva después de realizar las pruebas pertinentes para la detección de isquemia u observar estenosis anatómicamente relevantes en la angio-TC de arterias coronarias.

Últimamente se ha echado en falta una recomendación concluyente respecto a la realización de coronariografías en los pacientes con IAMSEST después de un paro cardíaco. Según los autores de las guías de la ESC, en los pacientes reanimados con éxito después de un paro cardíaco extrahospitalario, hemodinámicamente estables y sin elevación del segmento ST en el ECG, se debe considerar la angiografía diferida en vez de la inmediata [IIa/B].

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