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¿Clopidogrel o ticagrelor después de un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST en pacientes ≥70 años?
Las guías de la ESC recomiendan administrar, además de AAS, prasugrel o ticagrelor durante 12 meses en los enfermos después de un SCASEST [I/B]. El clopidogrel se recomienda si el prasugrel o el ticagrelor no estuvieran disponibles, no se toleraran o estuvieran contraindicados [I/C].4 El riesgo de sufrir complicaciones hemorrágicas aumenta con la edad, por lo que seleccionar el tratamiento antiplaquetario óptimo es clave en este grupo de pacientes.6,7
En el ensayo POPular AGE se compararon la seguridad y la eficacia del clopidogrel con las del ticagrelor o el prasugrel en enfermos con SCASEST ≥70 años.8 En el ensayo participaron 1002 pacientes de 12 centros de Holanda (500 tratados con clopidogrel y 502 con ticagrelor o prasugrel). Como 475 personas (95 %) del segundo grupo recibieron ticagrelor, los autores del estudio decidieron darle el nombre de grupo de ticagrelor.
El criterio de valoración principal fue hemorragia que requiriera intervención médica, definida como hemorragia grande o pequeña según el estudio PLATO.9 Asimismo, este ensayo evaluó la incidencia de un criterio de valoración compuesto por muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, ACV y hemorragia pequeña o grande.
Durante el período de observación, al 47 % de los pacientes del grupo de ticagrelor y el 22 % del grupo de clopidogrel se les retiró el fármaco o se les cambió por otro antiplaquetario. La causa más frecuente de la retirada o el cambio del ticagrelor por el clopidogrel fue la disnea. Las hemorragias grandes o pequeñas fueron menos frecuentes en el grupo de clopidogrel que en el de ticagrelor (18 % vs. 24 %: HR 0,71; IC 95 %: 0,54-0,94; p = 0,02). El criterio de valoración compuesto se cumplió en 28 % de los pacientes del grupo de clopidogrel y 32 % del grupo de ticagrelor (HR 0,82; IC 95 %: 0,66-1,03; p = 0,1). No se observaron diferencias significativas entre grupos en cuanto a la muerte por cualquier causa (7 % vs. 7 %), muerte por causas cardiovasculares (CV; 4 % vs. 3 %), ACV isquémico (1 % vs. 2 %) o la necesidad de realizar una revascularización urgente (3 % vs. 2 %).
En los pacientes ≥70 años que hayan sufrido un SCASEST, el clopidogrel es una alternativa preferible al ticagrelor, ya que su uso acarrea un menor riesgo de complicaciones hemorrágicas y no está asociado a una mayor mortalidad o incidencia de infarto de miocardio, ACV o hemorragia valoradas en conjunto. El uso de clopidogrel se debería considerar sobre todo en los pacientes mayores que presenten alto riesgo de hemorragia.
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