Avances 2020: ticagrelor en monoterapia 3 meses después de una ICP en el curso de un SCA

Ticagrelor en monoterapia 3 meses después de una intervención coronaria percutánea en el curso de un síndrome coronario agudo

Según las guías de la ESC de 2017, en los pacientes con IAMCEST a quienes se les haya realizado una ICP, se recomienda administrar una DAPT con AAS y ticagrelor o prasugrel (o clopidogrel si el ticagrelor y el prasugrel no estuvieran disponibles o estuvieran contraindicados) durante 12 meses, a no ser que haya contraindicaciones como un riesgo excesivo de hemorragia [I/A].¹⁰ Como la DAPT acarrea cierto riesgo de complicaciones hemorragias, cada vez se sugiere más acortar el tiempo de administración de los 2 antiplaquetarios.

Los resultados del ensayo TWILIGHT de 2019 justifican la utilidad de esta práctica. Este estudio mostró que, en los pacientes con angina estable o SCASEST y riesgo elevado de hemorragia o eventos isquémicos a quienes se les haya realizado una ICP, acortar el tiempo de administración de la DAPT e implementar una terapia con ticagrelor estuvo ligado a una menor incidencia de hemorragias graves en comparación con la administración de ticagrelor con AAS, sin que aumentara el riesgo de muerte, infarto de miocardio o ACV.¹¹ El número de ensayos clínicos que han evaluado la seguridad de este manejo, sobre todo en pacientes con SCA, sigue siendo limitado.

La publicación de los resultados de un ensayo clínico realizado entre 2015 y 2018 en 38 centros de Corea del Sur ha ofrecido respuestas a estos interrogantes.¹² El objetivo del ensayo TICO (Ticagrelor Monotherapy After 3 Months in the Patients Treated With New Generation Sirolimus Stent for Acute Coronary Syndrome) era determinar si acortar la DAPT a 3 meses y mantener el ticagrelor en monoterapia para reducir la incidencia de complicaciones hemorrágicas aumentaba la incidencia de eventos cardíacos y cerebrovasculares. Los 3056 pacientes con SCA que participaron en el ensayo se asignaron aleatoriamente (el 95 % el día 0 después de la ICP) a un grupo que recibió una DAPT (AAS y ticagrelor) durante 12 meses o a un grupo que recibió una DAPT los primeros 3 meses, y ticagrelor en monoterapia durante los 9 meses siguientes. El criterio de valoración principal compuesto fue el desarrollo de una hemorragia grave, un evento cardiovascular o un evento cerebrovascular en los 12 meses siguientes a la ICP. La hemorragia grave se definió como hemorragia intracraneal, hemorragia con una reducción de la concentración de hemoglobina en ≥5 g/dl o hemorragia causante de muerte en 7 días desde su aparición. Los eventos cardíacos o cerebrovasculares graves incluyeron fallecimiento, infarto de miocardio, trombosis de stent, ACV y revascularización en la arteria responsable del SCA.

Se diagnosticó angina inestable, IAMSEST e IAMCEST en el 30 %, 34 % y 36 % de los participantes respectivamente. Se realizó una angioplastia coronaria primaria en 1052 (34 %) de los pacientes.

En los pacientes que recibieron ticagrelor en monoterapia después de 3 meses, el criterio de valoración principal se cumplió con menos frecuencia que en los que recibieron la DAPT durante 12 meses (3,9 % vs. 5,9 %; HR 0,66; IC 95 %: 0,48-0,92; p = 0,01). Además, sufrieron menos complicaciones hemorrágicas importantes (1,7 % vs. 3,0 %; HR 0,56; IC 95 %: 0,34-0,91; p = 0,02). No se observaron diferencias significativas entre los grupos analizados en cuanto a la mortalidad (1,1 % vs. 1,5 %) o la incidencia de infarto de miocardio (0,4 % vs. 0,7 %), trombosis de stent (0,4 % vs. 0,3 %) e ACV (0,5 % vs. 0,7 %) o la necesidad de revascularizar la arteria responsable del SCA (0,5 % vs. 0,7 %).

En los pacientes con SCA a quienes se les implantó un stent liberador de fármaco (SLF), la monoterapia con ticagrelor después de los 3 meses de DAPT estuvo asociada a una menor frecuencia de complicaciones hemorrágicas importantes y a una reducción —pequeña, pero estadísticamente significativa— del riesgo de incidencia del criterio de valoración compuesto (hemorragia grande y evento cardíaco o cerebrovascular) durante el período de observación de 12 meses, en comparación con la continuación de la DAPT (AAS y ticagrelor).

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