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Manejo no farmacológico
A continuación se presentan las recomendaciones de las guías del NAEPP sobre los distintos métodos de tratamiento no farmacológico.
Inmunoterapia con alérgenos (ITA)
Las guías del NAEPP permiten el uso de la ITA subcutánea en los enfermos con asma alérgica leve o moderada, siempre y cuando la enfermedad esté controlada durante el inicio y la continuación de la ITA [D/M]. La ITA es un método valioso que influye en el desarrollo natural de las enfermedades atópicas, pero en los enfermos con asma se sugiere usarla con cautela debido al riesgo de efectos adversos graves. La ITA se puede considerar en los enfermos en los que el asma no está lo suficientemente controlada y probablemente se deba a alérgenos inhalados (antes de iniciar la ITA, conviene aumentar la intensidad del tratamiento para controlar el asma y reducir el riesgo de efectos adversos de la ITA) y en los enfermos en los que el asma está controlada, pero es deseable reducir la intensidad del tratamiento. La ITA no debe usarse en los enfermos con asma grave.
Las guías de la GINA mencionan los beneficios de la ITA (reduce la gravedad de los síntomas y la intensidad del tratamiento), pero también destacan el riesgo asociado a los efectos adversos y la necesidad de observar al paciente después de cada dosis de alérgeno. Por lo tanto, la ITA subcutánea no está claramente recomendada (se sugiere ponderar los beneficios en relación con el riesgo y la inconveniencia para el paciente).
Las guías del NAEPP y las guías de la GINA difieren significativamente en cuanto a la ITA sublingual. Según las guías de la GINA, es un método que se puede considerar en los pacientes alérgicos al ácaro del polvo doméstico con síntomas persistentes a pesar del uso de glucocorticoides inhalados en dosis bajas o moderadas (tratamiento de grado 2 o 3) y un VEF1 >70 % del valor de referencia. Además, destacan que los beneficios de la ITA sublingual probablemente sean moderados (poca reducción de la dosis de glucocorticoide inhalado), pero es un método seguro, ya que los efectos adversos se limitan únicamente a la cavidad bucal y los segmentos más bajos del tracto digestivo. Por su parte, los expertos del NAEPP se pronuncian en contra de usar este método en los enfermos con asma, pero es una recomendación débil basada en datos de calidad moderada. Por lo tanto, si se considera prescribir una ITA, ¿qué vía de administración del alérgeno debemos elegir? Sin duda, los efectos positivos de la ITA subcutánea sobre los síntomas y el consumo de fármacos son mayores. Además, puede reducir la gravedad de la enfermedad, pero es menos cómoda para los pacientes y genera riesgo de efectos adversos graves. Probablemente, la ITA sublingual influye poco en los síntomas de la enfermedad, pero es mucho más segura. A la hora de elegir el tipo de ITA, se deben considerar la situación clínica y las preferencias del paciente.
Termoplastia bronquial
La termoplastia bronquial se puede considerar en los pacientes que deseen obtener beneficios potenciales (mejoría de la calidad de vida, pequeña reducción del riesgo de exacerbaciones) y no tengan miedo del empeoramiento de los síntomas a corto plazo ni del riesgo incierto de secuelas a largo plazo [D/B]. Es similar la posición de los autores de las guías de la GINA, en las que se permite considerar este método en los pacientes con asma grave, pero también subrayan que no se sabe si la termoplastia bronquial ocasiona secuelas a largo plazo. Después de la publicación de estas guías, se publicaron los resultados de un ensayo, que demostraron que los efectos positivos de la intervención se mantienen durante al menos 10 años, con un perfil de seguridad aceptable.4
Métodos de reducción de la exposición a los alérgenos
Se sugiere no usar métodos de reducción de la exposición a los alérgenos en las personas que no sean alérgicas ni presenten síntomas después de exponerse a alérgenos [D/B].
En los enfermos que presenten síntomas de asma después de exponerse a ciertos alérgenos en habitaciones cerradas, se sugiere implementar un programa integral de reducción de la exposición a los alérgenos [D/B].
En los pacientes que presenten síntomas de asma después de exponerse a alérgenos de cucarachas o roedores, se sugiere implementar métodos complejos de reducción de la exposición a los alérgenos (si fuera necesario, como parte de intervenciones multicomponente) [D/B].
Se sugiere que los pacientes alérgicos al ácaro del polvo doméstico usen fundas de colchones y almohadas impenetrables para los alérgenos, pero solo en el marco de un programa integral, no como intervención única [D/M].
Ambos documentos (NAEPP y GINA) subrayan que algunos métodos de reducción de la exposición a los alérgenos pueden ser complicados de implementar, por lo que se deben recomendar de manera individual teniendo en cuenta la opinión del paciente. Asimismo, conviene recordar que la mayoría de las intervenciones son ineficaces si se implementan por separado.
