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Asma grave
El asma difícil de tratar se define como una enfermedad mal controlada a pesar del uso de glucocorticoides inhalados a dosis medias o altas y LABA, o que requiera glucocorticoide inhalado a dosis altas y LABA para mantenerla controlada. Se considera asma grave cuando la enfermedad sigue sin controlarse a pesar de que el paciente cumplidor esté recibiendo glucocorticoide inhalado a dosis altas y LABA (o un segundo fármaco que controle la enfermedad, o glucocorticoide oral de acuerdo con las guías ERS/ATS), o cuando el control empeora al intentar reducir la intensidad del tratamiento.
Antes de intensificar el tratamiento de los pacientes que presentan dificultades para controlar el asma, es necesario
1) confirmar el diagnóstico de asma; en el diagnóstico diferencial, se deben considerar: EPOC, enfermedades cardíacas, capacidad física baja, obstrucción laríngea inducible, rinosinusitis crónica con goteo posnasal, reflujo gastroesofágico, bronquiectasia, tos causada por IECA y otras enfermedades más raras (p. ej. traqueobroncomalacia)
2) valorar los factores que pueden intensificar los síntomas y/o aumentar el riesgo de exacerbaciones o empeorar la calidad de vida del paciente, como:
a) técnica de inhalación de los fármacos inhalados (hasta el 80 % de los pacientes comete errores); en cada consulta, se debe comprobar que el paciente inhale el fármaco adecuadamente
b) cumplimiento del paciente con el tratamiento pautado (la mayoría de enfermos no sigue las recomendaciones)
c) enfermedades concomitantes, p. ej. reflujo gastroesofágico, obesidad, rinosinusitis crónica, apnea obstructiva del sueño
d) factores de riesgo modificables y factores desencadenantes de los síntomas: tabaquismo, exposiciones ambientales, contacto con alérgenos en las personas alérgicas (la alergia debe valorarse mediante pruebas cutáneas o una determinación de IgE específicos) y consumo de fármacos como β-bloqueantes o antinflamatorios no esteroideos
e) consumo excesivo de SABA: consumo de ≥3 envases al año se asocia a un mayor riesgo de visitas a urgencias u hospitalización (independientemente de la presencia de síntomas), y el consumo de ≥12 envases/año se asocia a un mayor riesgo de muerte
f) efectos adversos de los fármacos, sobre todo de los glucocorticoides orales y los glucocorticoides inhalados, que empeoran el cumplimiento del paciente
g) ansiedad, depresión, problemas sociales.
A continuación se presentan las recomendaciones de las guías ERS/ATS sobre el asma grave.3
En los enfermos con asma grave mal controlada o que requiera el uso de glucocorticoide oral, se sugiere administrar un tratamiento dirigido contra la interleucina 5 (IL-5) (benralizumab, mepolizumab, reslizumab) [D/B]. Se ha demostrado que estos fármacos reducen el riesgo de exacerbaciones del asma. El uso de mepolizumab o benralizumab ha permitido reducir la dosis de glucocorticoide oral. Sin embargo, el impacto de estos 3 fármacos sobre el control del asma, la función pulmonar y la calidad de vida ha sido bajo y no ha superado la diferencia clínicamente relevante mínima.
En los enfermos con asma grave y antecedentes de exacerbaciones, se sugiere considerar un tratamiento anti-IL-5 si el recuento de eosinófilos en sangre es ≥150/µl [D/B].
En los enfermos ≥12 años con asma grave aptos para el tratamiento con un anticuerpo monoclonal anti-IgE (omalizumab), se sugiere tomar los siguientes valores umbral para identificar a aquellos con mayor probabilidad de respuesta clínica: recuento de eosinófilos ≥260/µl [D/B], FENO ≥19,5 ppb [D/B]. Como estos umbrales no se han evaluado en ensayos aleatorizados, se deben interpretar con cierta cautela, ya que no está descartado que los enfermos con unos parámetros más bajos también se beneficien del tratamiento con omalizumab.
(...)
En los pacientes con asma y exacerbaciones a pesar del uso de glucocorticoide inhalado y LABA, se recomienda añadir tiotropio [F/M]. Este tratamiento mejora el control del asma, alarga el tiempo hasta la siguiente exacerbación y puede mejorar la función pulmonar. En las guías ERS/ATS solo se menciona el tiotropio. Sin embargo, actualmente ya se han aprobado más medicamentos del grupo LAMA (disponibles en fármacos complejos) para el tratamiento del asma, hecho que señala la actualización de las guías de la GINA.
En los enfermos con asma grave que sigue sin controlarse a pesar de administrar un tratamiento de grado 5 de la GINA, se sugiere probar el uso crónico de un macrólido para reducir la frecuencia de las exacerbaciones [D/B]. El tratamiento crónico con un macrólido reduce la frecuencia de las exacerbaciones. Este efecto probablemente sea similar en los pacientes con y sin eosinofilia. Sin embargo, no se ha observado que influya de forma clínicamente significativa en el control del asma o la calidad de vida de los enfermos. La diarrea es un efecto adverso potencial. Pese a preocupación que suscitaban la prolongación del intervalo QT y el desarrollo de trastornos auditivos, estos efectos adversos no se han observado en los ensayos clínicos. En las guías de la GINA, la recomendación sobre el macrólido se precisó en 2021. Ahora, se limita a la azitromicina (ya que existen datos de ensayos clínicos), que se recomienda a dosis de 500 mg 3 veces a la semana. Este tratamiento se puede considerar en los pacientes con exacerbaciones recurrentes a pesar del uso de glucocorticoide inhalado a dosis altas y LABA. Se recomienda realizar un ECG antes de iniciar el tratamiento con el macrólido y un mes después de su uso.
En los enfermos con asma eosinofílica grave y asma dependiente de esteroides grave (independientemente del recuento de eosinófilos en sangre), se sugiere añadir dupilumab al tratamiento [D]. Este fármaco, un anticuerpo monoclonal anti-IL-4/IL-13, reduce la frecuencia de las exacerbaciones en los pacientes con asma moderada y grave. Asimismo, permite reducir la dosis del glucocorticoide oral en los pacientes dependientes de esteroides. También se ha constatado que influye positivamente en el control de la enfermedad, la función pulmonar y la calidad de vida de los pacientes.
