Solución electrolítica balanceada vs. salina en pacientes adultos en estado crítico

06.07.2022
Balanced multielectrolyte solution versus saline in critically ill adults
Finfer S., Micallef S., Hammond N., y cols., PLUS Study Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group; PLUS Study Investigators and Australian New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Balanced Multielectrolyte Solution versus Saline in Critically Ill Adults, N Engl J Med. 2022 Mar 3;386(9):815-826. doi: 10.1056/NEJMoa2114464. Epub 2022 Jan 18. PMID: 35041780.

Contexto: la cuestión de la solución más segura para administrar a los pacientes en estado crítico que requieren reanimación con fluidos despierta dudas. De acuerdo con la evidencia previa, se sugería que la solución polielectrolítica balanceada (BMES), o cristaloide balanceado, puede tener preferencia sobre la solución salina isotónica (NaCl al 0,9 %), debido a su potencial de reducción del riesgo de lesión renal aguda (LRA), asociada al aumento de la mortalidad. Según la premisa biológica, la solución salina puede tener una mayor tendencia a provocar LRA debido a concentraciones más altas de sodio y cloruro y a su mayor osmolalidad. Se puede reducir el riesgo de LRA al infundir soluciones más balanceadas desde el punto de vista fisiológico que mejor imitan los componentes electrolíticos del plasma.

Métodos: en este ensayo controlado aleatorizado a doble ciego, los pacientes en estado crítico ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI) recibieron reanimación con fluidos con BMES (Plasma-Lyte 148) o con solución salina (la reanimación con fluidos se define como un bolo de fluido administrado durante >1 h, o menos, con el fin de aumentar o mantener el volumen intravascular, adicional a los fluidos de mantenimiento o líquidos específicos utilizados para reponer las pérdidas no fisiológicas de fluidos).

El criterio de valoración principal fue la mortalidad por cualquier causa a los 90 días desde la aleatorización; los criterios de valoración secundarios fueron la necesidad de iniciar una nueva terapia de reemplazo renal y el aumento máximo de creatinina sérica durante la estancia en la UCI.

Resultados: en el estudio participaron 5037 pacientes, de los cuales 2515 fueron asignados al grupo de BMES y 2522 al grupo de solución salina. El volumen medio del fluido de ensayo administrado durante el estudio (6 días en ambos grupos) en el grupo de BMES y en el grupo de solución salina fue de 3,9 l (rango intercuartílico [IQR]: 2,0-6,7) y 3,7 l (IQR: 2,0-6,3), respectivamente. Los volúmenes de otros fluidos iv. y hemoderivados administrados no fueron significativamente distintos entre ambos grupos. La muerte a los 90 días desde la aleatorización se produjo en el 21,8 % (530/2433) de los pacientes del grupo de BMES y en el 22,0 % (530/2413) de los pacientes del grupo de solución salina: la diferencia absoluta fue de –0,15 puntos porcentuales (IC 95 %, entre –3,60 y 3,30). Una nueva terapia de reemplazo renal fue necesaria en el 12,7 % (306/2403) de los pacientes del grupo de BMES y en el 12,9 % (310/2394) de los pacientes del grupo de solución salina: la diferencia absoluta fue de –0,20 puntos porcentuales (IC 95 %, entre –2,96 y 2,56). El aumento máximo medio (DE) en el nivel de creatinina sérica fue de 36,6 (94,0) µmol/l en el grupo de BMES y de 36,1 (90,0) µmol/l en el grupo de solución salina: la diferencia absoluta fue de 0,5 µmol/l (IC 95 %, entre –4,7 y 5,7). Desde el punto de vista clínico, el número de efectos adversos graves y otros efectos adversos no difirió entre los grupos.

Conclusiones: los autores no encontraron evidencia de que el uso de BMES en vez de solución salina en la reanimación con fluidos disminuyera el riesgo de muerte o de LRA en pacientes adultos en estado crítico ingresados en la UCI.

Comentario de los editores de McMaster: en un metaanálisis (disponible aquí) acompañante a este ensayo y publicado en la misma revista, el efecto de solución cristaloide balanceada vs. solución salina varía entre una reducción relativa del 9 % y un aumento relativo del 1 % en la mortalidad, sin un efecto discernible sobre el riesgo de LRA. Están disponibles otras soluciones balanceadas de cristaloides (p. ej. solución Ringer lactato) que varían según la composición de electrólitos, la osmolalidad y el pH. Debido a la falta de beneficio global claro del uso de cristaloides balanceados sobre la solución salina, es conveniente seleccionar la solución según las características individuales del paciente, p. ej. optar por cristaloides balanceados en pacientes con acidosis hiperclorémica y por solución salina isotónica en aquellos con hiponatremia.

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