Nirmatrelvir en adultos no hospitalizados con alto riesgo de COVID-19 grave

Contexto: el nirmatrelvir, combinado con ritonavir, que es un potenciador farmacocinético, es un fármaco antiviral oral que puede limitar la progresión de la enfermedad y su gravedad en pacientes con enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19) sintomática y tiene potencial para reducir las hospitalizaciones.

Métodos: este estudio controlado aleatorizado reclutó a adultos sintomáticos, no vacunados y no hospitalizados con alto riesgo de progresión hacia COVID-19 grave que fueron asignados a doble ciego a grupos que recibían el fármaco activo (300 mg de nirmatrelvir + 100 mg de ritonavir) o placebo 2 × d durante 5 días. Los criterios de valoración principales fueron la hospitalización por COVID-19, muerte por cualquier causa y seguridad en el período de 28 días.

Resultados: se examinaron 2246 pacientes: 1120 de ellos fueron asignados al grupo de nirmatrelvir + ritonavir y 1126 al grupo de placebo. En el análisis final de 1379 pacientes, el riesgo relativo de hospitalización o muerte en aquellos que recibieron nirmatrelvir + ritonavir fue el 88,9 % más bajo (0,7 % vs 6,5 %, con diferencia absoluta de –5,81 puntos porcentuales; IC 95 %, entre –7,78 y –3,84). Se observaron 13 muertes, todas en el grupo de placebo. La incidencia de efectos adversos fue similar en ambos grupos (de cualquier efecto adverso 22,6 % vs. 23,9 %; de efecto adverso grave 1,6 % vs. 6,6 %). La disgeusia (5,6 % vs. 0,3 %) y diarrea (3,1 % vs. 1,6 %) fueron más frecuentes en el grupo de nirmatrelvir + ritonavir que en el grupo de placebo.

Conclusiones: los autores concluyeron que en pacientes con COVID-19 sintomática no hospitalizados y no vacunados el tratamiento con nirmatrelvir + ritonavir fue eficaz, se asoció a una reducción de un 89 % en lo relativo a la progresión de la enfermedad hacia la hospitalización o muerte, y parece seguro.

Comentario de los editores de McMaster: la combinación de nirmatrelvir + ritonavir (Paxlovid) debe considerarse en pacientes con COVID-19 no hospitalizados y sintomáticos con las siguientes advertencias:
1) debe utilizarse en pacientes en los cuales el inicio de los síntomas ocurrió dentro de los últimos 5 días y que —según la evaluación clínica— tienen comorbilidades que aumentan el riesgo de progresión de la enfermedad
2) los resultados informados se aplican a los pacientes no vacunados, mientras que en aquellos ya vacunados el efecto absoluto es probablemente menor
3) el ritonavir, un componente de Paxlovid, se asocia a múltiples interacciones medicamentosas potenciales con anticoagulantes seleccionados, estatinas y fármacos cardíacos (p. ej. β-bloqueantes, calcioantagonistas), entre otros; en el manejo de pacientes que reciben estos fármacos debe considerarse un enfoque individualizado, que puede incluir la interrupción del agente (p. ej. estatina) o cambio del fármaco (p. ej. rivaroxabán a edoxabán) durante los 7 días posteriores al inicio de la terapia con Paxlovid.