Angio-TC coronaria vs. angiografía coronaria invasiva: ¿qué elegir?

03.08.2022
Coronary CT angiography versus invasive coronary angiography: Is there a clear choice in patients with intermediate probability of occlusive CAD?
DISCHARGE Trial Group: Maurovich-Horvat P, Bosserdt M, Kofoed KF, y cols. CT or Invasive Coronary Angiography in Stable Chest Pain. N Engl J Med. 2022 Apr 28;386(17):1591-1602. doi: 10.1056/NEJMoa2200963. Epub 2022 Mar 4.
Loscalzo J. Evaluating Stable Chest Pain - An Evolving Approach. N Engl J Med. 2022 Apr 28;386(17):1659-1660. doi: 10.1056/NEJMe2201446. Epub 2022 Mar 4.
Contexto: el estudio abordó la cuestión de la elección de estrategia diagnóstica inicial para el manejo de pacientes con dolor torácico estable derivados para la angiografía coronaria invasiva (ACI). Fueron admitidos los pacientes ≥30 años con probabilidad pretest intermedia (10-60 %) de la enfermedad arterial coronaria (EAC) obstructiva según la edad, el sexo y el tipo de dolor torácico (p. 17 del anexo disponible aquí).

En el estudio se comparó la eficacia de la angio‑TC coronaria y de la ACI en la prevención del criterio de valoración principal, es decir de un evento cardiovascular (CV) grave, definido como muerte cardiovascular, infarto de miocardio (IM) no mortal, o ACV no mortal.

Métodos: en el estudio fueron incluidos 3561 pacientes, asignados a los grupos de angio‑TC coronaria y de ACI en proporción 1:1. La mediana del tiempo de seguimiento fue de 3,5 años. Los pacientes con EAC obstructiva diagnosticada en cualquiera de los dos procedimientos recibieron terapia según el estándar de atención; mientras que aquellos sin EAC obstructiva fueron derivados de vuelta a los médicos que solicitaron la prueba para el tratamiento posterior.

Resultados: la enfermedad obstructiva (estenosis de >50 %) fue diagnosticada en el 26 % de los pacientes de cada grupo. La EAC no obstructiva fue diagnosticada en el 36 % de los pacientes sometidos a angio‑TC coronaria y en el 22 % de los pacientes sometidos a ACI. No se observó ningún signo de EAC en el 32 % y el 50 % de los pacientes, respectivamente.

Un evento CV grave ocurrió en el 2,1 % vs. 3 % de los pacientes sometidos a angio‑TC coronaria y ACI, respectivamente (muerte cardiovascular: 0,4 % vs. 0,8 %; IC no mortal: 1,3 % vs. 1,1 %; ACV no mortal: 0,6 % vs. 1,1 %). Las complicaciones graves asociadas al procedimiento se dieron en el 0,5 % vs. 1,9 % de los pacientes, respectivamente. En caso de ACI, la mayoría de las complicaciones se produjo en pacientes sometidos a la revascularización durante el procedimiento inicial. Durante el seguimiento, los procedimientos de revascularización coronaria fueron menos frecuentes en el grupo de angio‑TC coronaria que en el de ACI (14,2 % vs. 18 %).

Conclusiones: el autor concluyó que en esa población estable con probabilidad intermedia de EAC obstructiva la frecuencia de eventos CV graves en el período de varios años fue similar en los grupos de angio‑TC coronaria y ACI, con una tasa inicial más baja de complicaciones y una frecuencia más baja de procedimientos de revascularización en el grupo de angio‑TC coronaria.

En un comentario editorial acompañante, el autor toma nota de una frecuencia relativamente baja de EAC obstructiva y de un alto número de pacientes incorporados sin EAC.

Comentario de los editores de McMaster: a la par con el comentario editorial, debemos enfatizar que el estudio se aplica a los pacientes con EAC estable, probablemente de riesgo bajo, y no a aquellos con una EAC presuntamente avanzada que presentan, p. ej., angina inestable (in crescendo) o síndrome coronario agudo.

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