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Respuestas y explicación
Las lesiones más importantes visibles en la radiografía en proyección PA son opacidades bilaterales e irregulares (fig. 2) de localización central en la zona hiliar, con los campos pulmonares superiores e inferiores relativamente conservados. En algunas lesiones se observa broncograma aéreo, sugerente de una enfermedad del espacio aéreo y no de una enfermedad intersticial. Los ángulos costodiafragmáticos están libres y la silueta cardíaca no está dilatada (fig. 3).
Enfermedades del espacio aéreo: enfoque del diagnóstico diferencial basado en radiografía de tórax
El espacio aéreo incluye: bronquiolos respiratorios, conductos alveolares, sacos alveolares y alvéolos pulmonares.
En la enfermedad del espacio alveolar se presentan opacidades del espacio aéreo. Esta incluye, entre otros:
1) atelectasia, si el aire ha sido absorbido
2) consolidaciones, si el espacio aéreo se llena de pus, trasudado, sangre, células u otras sustancias.
La afectación del espacio aéreo puede apreciarse en la radiografía de tórax en forma de opacidad del parénquima pulmonar que cubre las sombras vasculares. Las opacidades pueden ser focales, multifocales, confluentes o heterogéneas.
Las causas más frecuentes de las lesiones que afectan el espacio aéreo incluyen
1) infecciones del aparato respiratorio: tuberculosis, infecciones micóticas
2) enfermedades de origen inflamatorio: sarcoidosis, neumonía organizada, neumonía eosinofílica crónica
3) neoplasias: adenocarcinoma pulmonar, linfomas
4) otras: edema pulmonar, neumonía lipoidea, hemorragia pulmonar recurrente, proteinosis alveolar.
Parte 2. Tomografía computarizada
Se realizó una tomografía computarizada (TC) de tórax (fig. 4), en la cual se confirmaron opacidades parahiliares bilaterales con broncograma aéreo.
Comentario
Las infiltraciones pulmonares persistentes (especialmente a pesar del tratamiento con antibióticos) deben despertar la sospecha de una enfermedad neoplásica o inflamatoria, incluida una infección micótica o tuberculosis. Las lesiones visibles en el caso comentado no son típicas de neumonía eosinofílica crónica, en la cual normalmente se observan opacidades del espacio aéreo de distribución que no concuerda con los segmentos pulmonares, y la imagen se describe como el negativo fotográfico del edema. El adenocarcinoma puede causar la enfermedad del espacio aéreo, pero normalmente es de carácter unilateral (focal). En enfermos con lesiones nodulares múltiples y persistentes, tumores o infiltraciones que no se resuelven a pesar de la antibioticoterapia debe considerarse el diagnóstico de linfoma (tabla). En el enfermo descrito se diagnosticó el linfoma pulmonar primario.
Diagnóstico
Linfoma pulmonar primario
| Tabla. Características clínicas y radiológicas seleccionadas del linfoma de Hodgkin y linfomas no Hodgkin | ||
|---|---|---|
| Linfomas no-Hodgkin | Linfoma de Hodgkin | |
| Cuadro clínico | 90 % de los linfomas Lesiones torácicas inicialmente en un 40-45 % de los enfermos | Imagen radiológica anormal del tórax inicialmente en un 75 % de los enfermos Generalmente adenopatía cervical y mediastínica asintomática y esplenomegalia Síntomas B 2 picos de incidencia: 3.a y 6.a década de la vida |
| Mecanismo de afectación pulmonar | Diseminación por vía hematógena Por contigüidad Linfoma pulmonar primario | Enfermedad sistémica |
| Imagen radiológica | Nódulo solitario o numerosos nódulos Infiltración (afectación del espacio aéreo) Opacidades en vidrio esmerilado Posible distribución a lo largo de los haces broncovasculares y de localización subpleural, broncograma aéreo y formación de cavidades | Numerosos nódulos y tumores con bordes difusos o claros Infiltrado lobular Engrosamiento de los haces broncovasculares con opacidades reticulares Derrame pleural (15 %) Casi siempre adenopatías mediastínicas y/o hiliares |
A recordar
Si en la radiografía de tórax se observan lesiones persistentes, especialmente después del tratamiento con antibióticos, se debe buscar una causa distinta a la neumonía.
Sobre todo, se deben tener en cuenta las lesiones que provocan obstrucción bronquial, p. ej. neoplasia maligna de los bronquios, otras lesiones bronquiales (p. ej. carcinoide), así como las adenopatías hiliares.
En general, la TC de tórax es la siguiente etapa del diagnóstico. Si no se objetiva la presencia de un tumor obstructor de los bronquios, se deben tener en cuenta las infecciones que no responden a la antibioticoterapia estándar, p. ej. micóticas (especialmente en un enfermo con factores clínicos predisponentes).
En un 30 % de los casos la forma mucinosa de carcinoma broncoalveolar se manifiesta como una infiltración que se extiende en el interior de los alvéolos, sin dañar la arquitectura pulmonar (los espacios alveolares se llenan de moco y masas celulares). No obstante, las lesiones de este tipo suelen tener carácter unilateral.
En el diagnóstico diferencial de una infiltración localizada también debe tenerse en cuenta la presencia de linfoma, sobre todo de tipo MALT. Al igual que en el caso referido, puede ser bilateral.
La neumonía organizada y neumonía eosinofílica crónica pueden manifestarse con infiltraciones que afectan los espacios aéreos, pero normalmente son de carácter periférico y no central, como en el caso referido.
Bibliografía:
1. Chua S.C., Rozalli F.I., O’Connor S.R., Imaging features of primary extranodal lymphomas. Clin Radiol., 2009; 64: 574‑882. Bae Y.A., Lee K.S., Cross-sectional evaluation of thoracic lymphoma. Radiol. Clin. NorthAm., 2008; 46: 253‑64
3. Rosado-de-Christenson M.L., Martínez-Jiménez S., Diagnostic Imaging: chest. 3rd edition,Elsevier, 2021
4. Vargas H.A., Hampson F.A., Babar J.L., Shaw A.S., Imaging the lungs in patients treated for lymphoma, Clinical radiology, 2009; 64: 1048‑55
