Fármacos antitrombóticos en pacientes con fibrilación auricular y hemorragia intracraneal

Próximamente estará disponible una entrevista de McMaster Perspective sobre este tema.

Contexto: el manejo de pacientes con fibrilación auricular (FA) que desarrollan hemorragia intracraneal (HIC) es desafiante en lo que se refiere a la decisión de no administrar, alternativamente, reiniciar o iniciar la terapia anticoagulante. La decisión se basa en la evaluación del riesgo de ACV y otros eventos tromboembólicos, así como de la HIC recurrente.

Métodos: la revisión sistemática evaluó la eficacia y seguridad de uso de anticoagulantes tras una HIC no traumática en pacientes con FA. Se incluyeron 20 ensayos, con un total de 50 470 pacientes, de los cuales solo 2 fueron ensayos controlados aleatorizados (con un total de 304 pacientes), mientras que el resto fueron estudios observacionales.

Resultados: el uso de la terapia anticoagulante después de la ICH se asoció a una reducción significativa en cuanto a los eventos tromboembólicos (riesgo relativo [RR] 0,51; IC 95 %: 0,30‑0,86) y la mortalidad por cualquier causa (RR 0,52; IC 95 %: 0,38‑0,71), y no se asoció a un aumento significativo del riesgo de HIC recurrente (RR 1,44; IC 95 %: 0,38‑5,46) en comparación con falta de la terapia. En comparación con la terapia con warfarina, el uso de anticoagulantes orales directos (ACOD) fue más efectivo para reducir el riesgo de eventos tromboembólicos (RR 0,65; IC 95 %: 0,44‑0,97) y supuso un menor riesgo de HIC recurrente (RR 0,52; IC 95 %: 0,40‑0,67).

Conclusiones: los autores concluyeron que en pacientes con FA tras una HIC no traumática y no mortal, la introducción de terapia anticoagulante se asocia a la reducción de riesgo de tromboembolismo y mortalidad, sin aumentar de manera significativa el riesgo de HIC recurrente.

Comentario de los editores de McMaster: el estudio apoya la premisa generalizada de que en los pacientes con antecedentes de HIC y una indicación clínica continua o nueva para la terapia anticoagulante (más frecuentemente FA) debe considerarse iniciar o reiniciar la anticoagulación. El estudio no determina cuándo es seguro iniciar o reiniciar la terapia anticoagulante, pero sugiere preferir ACOD sobre la warfarina. La decisión es altamente individualizada, basada en riesgo de ACV u otro evento tromboembólico en caso de no administrar la anticoagulación, junto con el riesgo de HIC recurrente en caso de administrarla. Además, en algunos pacientes el uso de la terapia anticoagulante está prohibido (p. ej. si la HIC se asocia con angiopatía amiloide o enfermedad maligna). La localización de HIC determina el momento en el que se puede iniciar la terapia anticoagulante. En general, esto tiene lugar de 2 a 6 semanas tras el sangrado: más temprano después de la hemorragia subdural, más tarde tras la subcortical (ganglios basales, corona radiata), y aún más tarde tras la cortical (hemisférica). El tamaño de HIC también afecta el momento de inicio de la terapia anticoagulante. Debido a la complejidad de los factores implicados en la decisión clínica, se aconseja consultar con distintos especialistas, especialmente neurólogos o neurocirujanos, o médicos de ambas especialidades.