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1D, 2A-D, 3A
Comentario
En la enferma se observó una trombocitopenia leve (recuento de plaquetas >100 000/µl), los niveles de hemoglobina son normales. Además, se presenta una leve leucocitosis (y rastros de monocitosis), a menudo observada en el embarazo (fenómeno fisiológico). Tanto el cuadro clínico, como el hemograma indican la trombocitopenia gestacional (TG), que es la trombocitopenia más común en embarazadas (5-7 % de los embarazos) y se presenta generalmente en el 3.er trimestre, aunque puede aparecer antes. En el 90 % de los casos, el recuento de plaquetas en la TG es de >100 000/µl, y en los demás casos de >80 000/µl. Antes del embarazo y al inicio del mismo, el recuento de plaquetas es normal. No se observan sangrados y la trombocitopenia se resuelve después del parto o en el puerperio. La patogenia de la TG no ha sido plenamente explorada, pero probablemente se asocia a un mayor aumento del volumen plasmático (en un 40 %) que del recuento de plaquetas, y a la reducción de la supervivencia de plaquetas. Los antecedentes de trombocitopenia en los embarazos anteriores y su resolución después del parto también son característicos de la TG.
Con mayor frecuencia, la TG requiere diferenciación con la trombocitopenia inmune primaria (TIP) que se presenta antes del embarazo, pero también puede aparecer en cualquier etapa del mismo. El recuento de plaquetas es de <100 000/µl, con mayor frecuencia de 60 000-80 000/µl, pero a veces de <30 000/µl. La TIP, a diferencia de la TG, se asocia al riego de trombocitopenia neonatal (provocada por el paso de anticuerpos antiplaquetarios a través de la placenta). La TIP puede ser secundaria, p. ej. a la infección por VHC, VIH o Helicobacter pylori. La TG, al igual que la TIP, es un diagnóstico por descarte, por lo que para confirmarla no es necesario realizar pruebas adicionales. La biopsia de médula se realiza en caso de sospecha de una enfermedad del sistema hematopoyético. No se recomienda la determinación de anticuerpos antiplaquetarios en el diagnóstico de trombocitopenia, debido a su baja sensibilidad y especificidad (el resultado de la prueba es negativo en un 40 % de los pacientes con TIP y puede ser positivo en las personas sin TIP).
Otras causas más raras de la trombocitopenia incluyen las microangiopatías trombóticas, en las cuales ocurre la producción de microtrombos en los vasos de pequeño calibre (capilares y arteriolas), lo que conduce al desgaste de las plaquetas. Esto se acompaña de la anemia hemolítica y de la presencia de fragmentos de eritrocitos (esquistocitos), que se observan en el frotis de sangre periférica. Han sido formados por el daño de los hematíes que migran a través de los vasos obstruidos por agregados plaquetarios. Se produce la isquemia de órganos importantes, como el cerebro o los riñones. Las microangiopatías trombóticas en el embarazo incluyen, sobre todo: preeclampsia (casos graves), síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas séricas elevadas y trombocitopenia), púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) y coagulación intravascular diseminada (CID). En caso de sospecha de la PTT adquirida (inmunológica), es decir la trombocitopenia (<100 000/µl, a veces importante) con anemia hemolítica y la presencia de esquistocitos, se confirma el diagnóstico basándose en la disminución de la actividad de la enzima ADAMTS-13 y en la presencia de anticuerpo anti-ADAMTS-13 en suero.
En la enferma no se observó anemia, pero se debe tener en cuenta que en embarazadas es frecuente la anemia por déficit de hierro. Para diferenciarla con la hemólisis se realizan pruebas adicionales: entre otros, se determina el recuento de reticulocitos, los niveles séricos de ferritina y haptoglobina y se evalúa el frotis manual de sangre periférica. En la enferma no se observó hipertensión arterial. Una de las causas raras, pero peligrosas, de la trombocitopenia en el 3.er trimestre de embarazo es el hígado graso agudo del embarazo (acute fatty liver in pregnancy, AFLP). Se observa la presencia de trombocitopenia (generalmente de 80 000-90 000/µl) en un 50 % de las pacientes con AFLP, a veces con síntomas de CID. El cuadro clínico es variado, generalmente con la aparición súbita de náuseas y vómitos, así como del dolor subcostal derecho, y —transcurrida 1-2 semanas— de la ictericia.
