Caso clínico: hombre de 27 años con una lesión inexplicable en el hipogastrio. Parte 2

La lesión visible en la figura 1 cumple todos los criterios de mucocele apendicular proporcionados en el manual de diagnóstico por imagen del tracto gastrointestinal, redactado por Leszczyński y Pilch-Kowalczyk:¹
1) lesión quística longitudinal cerrada de >15 mm de diámetro, sin peristaltismo, localizada en la fosa ilíaca derecha
2) estructura con ecos internos, a veces con proliferaciones tipo pólipos, tabiques o calcificaciones
3) capas ecogénicas en la luz (signo de las capas de cebolla)
4) ausencia de flujo en la luz y en la pared en el estudio Doppler.

Caspi y cols. demostraron una gran especificidad del signo de las capas de cebolla en 7 enfermos con mucocele apendicular.² En 3 casos el apéndice estuvo completamente relleno de una masa gelatinosa e hiperecogénica de múltiples capas. En un caso este patrón se observó solo en la parte de la luz de mucocele. En el caso presentado se obtuvo una imagen parecida, pero en la descripción ecográfica citada no se asoció a mucocele apendicular, a pesar de haber sido evaluada por 2 radiólogos. Esto indica la falta de conocimiento de este signo entre los médicos que se dedican a realizar ecografías abdominales. Por esta razón, es importante centrarse en la búsqueda de tal patrón en cualquier caso de lesiones de morfología y localización parecida.

Según los autores del trabajo citado, una estructura hiperecogénica de múltiples capas que se asemeja a una sección de cebolla se debe a la reabsorción de agua de una parte de la mucosa acumulada, lo que provoca la aparición de una masa gelatinosa.² Aunque no es un signo temprano, no se debería renunciar a buscarlo durante la prueba. Una imagen parecida, localizada en la fosa ilíaca derecha, puede deberse a una lesión quística en el ovario derecho. Por esta razón, en las mujeres es necesario evaluar el aparato reproductor para no confundir estas patologías.²

En la evaluación del mucocele apendicular es necesario tener en cuenta: la forma y el tamaño de la lesión (es especialmente importante la dimensión transversal más grande), el grosor, el patrón estratificado y la superficie lisa de las paredes, el grado de vascularización, la presencia de calcificaciones y proliferaciones tisulares en la luz. La ecografía, incluso con imágenes de microflujo, en general no aporta mucha información necesaria para determinar el grado de diferenciación de la lesión neoplásica. El signo más importante es la dimensión transversal de >15 mm, que generalmente indica la presencia de mucocele apendicular (en el paciente descrito esta dimensión fue de 41,8 mm: fig. 1B), lo que generalmente permite descartar la presencia de inflamación y proliferación neoplásica no mucinosa. Por supuesto, esto no determina la causa debida a la producción excesiva de la mucosa o a la obstrucción en su eliminación por una lesión proliferativa (p. ej. carcinoide apendicular). Un engrosamiento irregular de las paredes, atrofia segmentaria del estratificado, proliferaciones en la luz y calcificación de las paredes son unos signos importantes que indican la gravedad de una neoplasia mucinosa.³

En el diagnóstico de esta patología resultan más eficaces las pruebas de imagen con análisis de contraste. En casos particulares, además de la TC y RMN, se utilizó con éxito la ecografía con contraste (CEUS).^4,5 Los trabajos de Kwag y cols.,³ Yu y cols.⁶ y Wang y cols.⁷ describen la evaluación clínico-patológico-imagenológica actual de las lesiones neoplásicas apendiculares.

En el paciente descrito, la lesión fue extirpada durante la laparotomía. Abajo citamos un fragmento del estudio morfopatológico de la misma: "La imagen histológica indica el diagnóstico de neoplasia mucinosa apendicular de alto grado (high-grade appendiceal mucinous neoplasm, HAMN), con focos de desplazamiento de nidos intraepiteliales hacia la pared apendicular de tejido conectivo y con focos de moco en la superficie de la mucosa.