Caso clínico: taquicardia de QRS ancho con hipotensión. Parte 2

Respuesta a la pregunta de la parte 1

Observamos taquicardia QRS ancho (QRS de 160 ms). En el complejo QRS, en la derivación V₁, la onda R (r) tiene una menor amplitud que la onda S (R o r <S) y la última onda del complejo QRS en la derivación V₁ tiene desviación negativa. Asimismo, la taquicardia tiene la morfología del bloqueo de la rama izquierda del haz de His (BRI).^1,2

Al describir la morfología de la taquicardia, cabe mencionar otras 2 características importantes:
1) anchura (duración) del complejo QRS (fig. 2)
2) eje del corazón durante la taquicardia (fig. 3).

¿Pueden estas 2 características de la taquicardia ayudar adicionalmente en la diferenciación de la misma entre la taquicardia supraventricular (TSV) y ventricular (TV)?

Sí, estos 2 parámetros sencillos ayudan en esta diferenciación, sin embargo no se puede diagnosticar TV ni TSV basándose únicamente en ellos; pueden solamente sugerir un diagnóstico determinado. En las figuras 2 y 3 se explicó detalladamente la relación entre estas características y la etiología de la taquicardia.

Hemos determinado que en este enfermo nos encontramos ante la taquicardia de morfología de BRI.

¿Cuáles son los criterios morfológicos que apuntan a la TV en un enfermo con taquicardia de QRS ancho con morfología de BRI?

Observemos las derivaciones V₁, V₂ y V₆. En la figura 4 se presenta el esquema de diferenciación.

La TV viene indicada fuertemente por:
1) en la derivación V₁ o V₂
  a) onda r ≥40 ms pequeña y gruesa
  b) tiempo desde el inicio del complejo QRS hasta el punto más bajo (nadir) de la onda S >60 ms
  c) muescas en el brazo descendente de la onda S (signo de Josephson)
2) en la derivación V₆: cualquier onda q o complejo QS o QR.

En el caso comentado (fig. 1) de taquicardia de QRS ancho con morfología de BRI, los criterios morfológicos antemencionados permiten diagnosticar TV. Se cumplen los siguientes criterios morfológicos:
1) onda r pequeña y ancha en la derivación V₁
2) signo de Josephson (muesca en el brazo descendente de la onda S en V₂)
3) duración del intervalo rS de 100 ms.