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Comentario
Si no observa anomalías, aplique la evaluación sistemática de la radiografía. […]
Al principio, la radiografía en proyección posteroanterior (PA) parece normal, incluso si la evaluamos de manera sistemática. Sin embargo, una observación detallada del mediastino medio permite visualizar un borde adicional (fig. 2A). En estas situaciones, es importante evaluar la radiografía en proyección lateral que revela las estructuras superpuestas que pueden pasar desapercibidas en proyección PA.
La evaluación de la radiografía solo en proyección PA puede hacer que se obvien algunas patologías, especialmente aquellas ubicadas en las áreas difíciles de examinar, como el espacio retrocardíaco, los vértices pulmonares y las áreas situadas por debajo de las cúpulas diafragmáticas.
La lesión patológica más evidente en la radiografía en proyección lateral es la opacidad del espacio retrocardíaco, entre el corazón y la aorta descendente (fig. 2B). Esta opacidad da una impresión de una doble aorta descendente. ¿Dónde exactamente se ubica esta lesión? En la radiografía en proyección lateral observamos que la patología se encuentra en el espacio retrocardíaco. Asimismo, podemos descartar las lesiones pulmonares, ya que las partes periféricas de los campos pulmonares son normales. De esta manera, la lesión se localiza en el mediastino, el cual es un espacio difícil de evaluar en la radiografía debido a la superposición de las sombras del corazón y de la columna.
Para localizar las lesiones patológicas del mediastino podemos utilizar el modelo de Felson […]. Para esto, se utiliza la radiografía en proyección lateral. Las líneas divisorias utilizadas en esta clasificación dividen el mediastino en anterior, medio y posterior. La primera línea transcurre a lo largo de la pared anterior de la tráquea y, más abajo, a lo largo del límite posterior entre el pericardio y el diafragma. La segunda, por su parte, une los puntos que se encuentran a 1 cm detrás de la superficie anterior de las vértebras torácicas. Las estructuras que se encuentran entre estas 2 líneas conforman el mediastino medio, donde se encuentra la patología descrita: detrás del corazón y delante de la columna vertebral torácica. En el mediastino medio se encuentran: esófago, tráquea y árbol bronquial, aorta, vena cava superior e inferior, ganglios linfáticos, nervios y tejido adiposo.
Después de la determinación preliminar de la ubicación de la lesión patológica, es necesario examinar sus características: bien delimitada, lineal, ubicada delante de la aorta descendente. Esto limita la localización de la lesión al esófago. Como el esófago normal no se visualiza en la radiografía en proyección lateral, sospechamos una patología de este órgano y ordenamos la realización de la radiografía del tracto gastrointestinal superior con contraste. Observen los ejemplos de patologías de esófago presentadas en la fig. 3.
Descripción del caso, continuación
En la enferma se realizó un estudio con contraste de bario y se observó una estenosis larga y simétrica en la parte distal del esófago: signo del pico de pájaro, también denominado esófago en cola de ratón (fig. 4). Estas lesiones son típicas de la acalasia esofágica. Se distinguen de la esclerodermia, la cual se caracteriza por la dilatación de esófago con cardias abierto. Las estenosis asimétricas en la parte distal del esófago se encuentran más a menudo en la acalasia secundaria.
Diagnóstico
Acalasia esofágica
A recordar
Para evidenciar las lesiones invisibles en la radiografía en proyección PA es necesario realizar la radiografía en proyección lateral. En la radiografía en proyección PA es difícil evaluar el espacio retrocardíaco, debido a la superposición de las sombras del corazón y de la columna.
El esófago normal no está visible en la radiografía en proyección PA y lateral. Su presencia hace sospechar una patología.
Los signos radiológicos de la acalasia incluyen la opacidad en el espacio retrocardíaco, visible en la radiografía en proyección lateral, y el desplazamiento de la línea del receso ácigo‑esofágico en la radiografía en proyección PA.
En la radiografía con contraste de bario es típica de la acalasia esofágica primaria una estenosis gradual de la porción distal del esófago, de contornos lisos y cardias cerrado (signo del pico de pájaro o esófago en cola de ratón).
Fig. 2. Radiografía de tórax con las lesiones marcadas. A — en proyección PA se observa un borde anómalo en el mediastino (flechas). B — la opacidad en el espacio retrocardíaco en proyección lateral crea una impresión de la doble aorta descendente
Fig. 3. Ejemplos de lesiones patológicas en el esófago: A — opacidad atípica y lineal que crea una impresión de la doble silueta cardíaca derecha (flechas rojas). La lesión es causada por la dilatación de esófago. B — opacidad en el espacio retrocardíaco (flechas rojas), con un límite aire‑líquido patológico (nivel de líquido: flechas azules)
Fig. 4. Radiografía con contraste de bario. Se observa una estenosis de la parte distal del esófago (flechas). La estenosis tiene contornos lisos y es simétrica
