Spanish flag Español
Medicina Interna Basada en la Evidencia

Portal para médicos

Guías: endoscopia digestiva en los pacientes que reciben anticoagulantes. Sangrado del tracto digestivo

05.05.2023
Título original: Endoskopia przewodu pokarmowego u chorych przyjmujących leki przeciwzakrzepowe
Autores: Ewa Nowakowska‑Duława (MD, PhD), Małgorzata Szczepanek (MD, PhD)
Consultado por: prof. Anetta Undas (MD, PhD)

Sangrado del tracto digestivo en los pacientes que reciben antiagregantes y/o anticoagulantes

Antiagregantes

  1. En caso de sangrado del tracto digestivo en los enfermos que reciben prevención primaria con AAS, se sugiere discontinuarlo de manera permanente [D/B].
  2. No se debe discontinuar la prevención primaria con AAS de rutina, pero si esto ha sucedido, el tratamiento debe restablecerse inmediatamente tras lograr la hemostasia o controlar los signos de sangrado [F/M].
  3. En caso de enfermos que reciben la TAD después de la colocación de stents coronarios se recomienda —siempre que sea posible— continuar la TAD. El manejo debe consultarse con un especialista en cardiología invasiva [F/M].
  4. En caso de sangrado masivo se recomienda continuar la administración de AAS, si se ha discontinuado un inhibidor del receptor de la P2Y12 [F/M].
  5. Es necesario restablecer la administración del inhibidor de la P2Y12 en el plazo de 5 días, siempre y cuando persistan las indicaciones para continuar el tratamiento [F/M].

El uso de antiagregantes se asocia con un riesgo elevado de sangrados del tracto digestivo y de sus complicaciones. Incluso en casos de sangrado con riesgo vital se debe recordar que la discontinuación de tratamiento antiagregante conlleva un alto riesgo de trombosis. El metaanálisis de los estudios realizados en los enfermos que recibían una prevención secundaria con AAS demostró que la discontinuación de la terapia se asoció a un riesgo 3 veces más alto de eventos adversos cardiovasculares, lo que aumentó la OR hasta 89 (IC 95 %: 29,90‑269,60) en los pacientes con stents coronarios.43 En casos de sangrado del tracto digestivo que se presentan en enfermos durante la TAD después de una reciente colocación de stent coronario, la discontinuación de la terapia puede conducir a la aparición de trombosis potencialmente mortal. Por esta razón es importante lograr urgentemente la hemostasia y —si es necesario discontinuar el tratamiento antiagregante por un tiempo— se debe discontinuar únicamente el inhibidor del receptor de la P2Y12, sin interrumpir la administración de AAS. El momento para restablecer el tratamiento anticoagulante después de un sangrado del tracto digestivo depende del riesgo de un nuevo sangrado y del riesgo de trombosis aguda ante la falta de anticoagulación. Los inhibidores del receptor de la P2Y12 en los enfermos con stents coronarios deben reiniciarse en el plazo de 5 días, puesto que este intervalo es el compromiso óptimo que equilibra el riesgo hemorrágico y el riesgo trombótico.

En los enfermos que reciben AAS en monoterapia como prevención secundaria, se ha demostrado un menor riesgo de muerte por cualquier causa en el grupo de enfermos que continuaron el tratamiento con AAS a dosis bajas tras lograr la hemostasia endoscópica después de un sangrado de la úlcera gástrica (1,3 % vs. 12,9 %), a pesar de una mayor frecuencia de nuevos sangrados (10,3 % vs. 5,4 %).44

En los enfermos con hemorragia aguda del tracto digestivo que recibían antiagregantes o anticoagulantes, en los cuales el tratamiento anticoagulante se suspendió de manera permanente, el riesgo de eventos trombóticos fue elevado (HR 5,77, IC 95 %: 1,26‑26,35), al igual que el riesgo de muerte (HR 3,32, IC 95 %: 1,07‑10,31), en comparación con aquellos en los cuales el tratamiento fue restablecido.45

Anticoagulantes

  1. Se recomienda suspender la administración de anticoagulantes orales y corregir los trastornos de la coagulación según la gravedad de sangrado y el riesgo trombótico, consultándolo con un cardiólogo/hematólogo. Sin embargo, la corrección de la coagulopatía no debe retrasar la endoscopia ni la intervención radiológica [F/B].
  2. En los enfermos hemodinámicamente inestables que reciben AVK, se recomienda la administración de vitamina K iv. y de concentrado de complejo protrombínico (CCP) de 4 factores [F/B], o de plasma fresco congelado, si el CCP no está disponible [D/MB].
  3. En los enfermos hemodinámicamente inestables que reciben ACOD, se sugiere valorar la administración de una preparación que revierte su efecto: idarucizumab para el dabigatrán y andexanet alfa para el inhibidor del factor Xa [D/B] (o CCP, si el andexanet no está disponible) [D/MB].
  4. Después de un sangrado gastrointestinal agudo se recomienda reinstaurar el tratamiento anticoagulante en los enfermos con indicaciones para la anticoagulación prolongada [F/B].
  5. En los enfermos con bajo riesgo trombótico se sugiere reinstaurar el tratamiento anticoagulante después de una pausa de 7 días [D/B], mientras que en los enfermos con riesgo alto se recomienda aplicar un tratamiento puente con heparina y reinstaurar el tratamiento cuanto antes, idealmente en el plazo de 3 días [F/B].

Se estima que las hemorragias agudas del tracto digestivo alto y bajo se presentan en, respectivamente, el 15 % y 25 % de los enfermos anticoagulados y se asocian a una mortalidad del 8‑12 %, principalmente debida a las comorbilidades. Los anticoagulantes, si se utilizan de manera adecuada, no son factores predictivos de muerte ni de un nuevo sangrado durante la hospitalización.46,47 Una discontinuación temporal de la anticoagulación es un procedimiento estándar en los enfermos con sangrados del tracto digestivo clínicamente relevantes,48 pero es se debe tener en cuenta que el efecto anticoagulante de los AVK puede persistir hasta 3‑5 días después de la discontinuación. La necesidad de corregir rápidamente los trastornos de la coagulación asociados al uso de AVK mediante los agentes que revierten el efecto anticoagulante depende sobre todo de la gravedad de sangrado, pero es necesario tener cuidado al utilizarlos en enfermos con alto riesgo de complicaciones trombóticas (p. ej. con prótesis valvular mecánica de corazón), ya que esto se asocia a la aparición de eventos tromboembólicos.49

Como la coagulación se normaliza unas horas después de la administración de vitamina K, en los enfermos hemodinámicamente inestables con sangrado activo puede ser necesario pautar CCP. Es el procedimiento de elección, mejor que la administración de plasma fresco congelado (PFC), puesto que el CCP tiene menor volumen y el inicio de acción más rápido que el PFC. No es necesario seleccionar el preparado según el grupo sanguíneo del paciente.

A diferencia de AVK, todos los ACOD tienen una semivida relativamente corta, lo que hace que su efecto anticoagulante disminuya rápidamente en 12‑24 h, por lo que en la mayoría de los casos de sangrado gastrointestinal grave es suficiente discontinuar el fármaco. En los enfermos hemodinámicamente inestables puede ser necesario revertir rápidamente el efecto anticoagulante. La administración de vitamina K, CCP y protamina en los enfermos que reciben ACOD es ineficaz.

El idarucizumab (fragmento de anticuerpo monoclonal humanizado), después de la administración iv., se une con el dabigatrán (tanto libre, como aquel unido a la trombina) en unos minutos y revierte su actividad en >98 % de los casos; el riesgo de complicaciones trombóticas después de su administración es bajo (6 % a los 90 días).50,51

El andexanet alfa —una forma inactiva del factor Xa que neutraliza los inhibidores circulantes— fue aprobado como un antídoto para apixabán y rivaroxabán en los enfermos con sangrados de compromiso vital que reciben estos fármacos.52 Su utilidad clínica está limitada no solo debido a los costes terapéuticos, sino también por preocupación a un posible efecto protrombótico, por lo que los autores de las guías estadounidense‑canadienses están en contra de su uso (al igual que del uso de idarucizumab) en casos de sangrado gastrointestinal.3 Como alternativa, se puede administrar CCP a dosis fija (2000 UI), lo que resulta, entre otros, en un riesgo tromboembólico más bajo.

En casos de sangrado agudo, la corrección de la coagulopatía no debe retrasar la intervención endoscópica o radiológica, ya que estos procedimientos pueden realizarse de manera segura y eficaz cuando el INR se encuentra en el rango terapéutico.53

Numerosos estudios indican beneficios clínicos del restablecimiento de la anticoagulación tras conseguir la hemostasia: estos se deben a la reducción del riesgo tromboembólico y muerte, a pesar de un riesgo elevado de un nuevo sangrado,54,55 pero los datos relativos al momento óptimo de reintroducción del tratamiento están limitados. Los resultados de un estudio indican que la discontinuación de warfarina durante <7 y >30 días56 se asocia con una elevación del riesgo de sangrado gastrointestinal y del riesgo tromboembólico, por lo que se recomienda (en la medida de lo posible) restablecer el tratamiento el 7.o día.

No hay datos relativos al momento óptimo de restablecimiento de ACOD. Parece razonable reiniciar la administración de ACOD el 7.o día después de su discontinuación, pero el efecto rápido de ACOD, que lleva a la anticoagulación completa a las 2‑4 h, justifica la prudencia en el restablecimiento precoz de este tratamiento.

En caso de enfermos con un riesgo trombótico muy alto (p. ej. con prótesis mitral metálica), las asociaciones de cardiología recomiendan reiniciar la anticoagulación con HNF de manera precoz o cambiar rápidamente (en 48‑72 h) las dosis profilácticas de HBPM por las dosis terapéuticas de la misma. La selección de la estrategia requiere consulta con un cardiólogo que trata al paciente. Si se estima que el riesgo asociado al restablecimiento de la anticoagulación supera los beneficios, es posible —tras consultarlo con el médico tratante (hematólogo, neurólogo y/o cardiólogo)— valorar las alternativas al tratamiento anticoagulante, como la oclusión del apéndice auricular izquierdo en los pacientes con fibrilación auricular o el implante de un filtro en la vena cava inferior en casos agudos de la trombosis venosa profunda.51

Volver al artículo principal: Guías: endoscopia del tracto digestivo en los pacientes que reciben anticoagulantes

Bibliografía:
  1. Veitch A.M., Radaelli F., Alikhan R. y cols., Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline update, Gut, 2021; 70: 1611‑1628
  2. Veitch A.M., Vanbiervliet G., Gershlick A.H. y cols., Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines, Gut, 2016; 65: 374‑389
  3. Abraham N.S., Barkun A.N., Sauer B.G. y cols., American College of Gastroenterology‑Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: management of anticoagulants and antiplatelets during acute gastrointestinal bleeding and the periendoscopic period, Am. J. Gastroenterol., 2022; 117: 542‑558
  4. Douketis J.‑D., Spyropoulos A.C., Murad H. y cols., Perioperative management of antithrombotic therapy: An American College of Chest Physicians Clinical practice guideline, Chest, 2022; 162: e207‑e243
  5. Halvorsen S., Mehilli J., Cassese S. y cols., 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non‑cardiac surgery, Eur. Heart J., 2022; 43: 3826‑3924
  6. Acosta R.D., Abraham N.S., Chandrasekhara V. y cols., The management of antithrombotic agents for patients undergoing Gi endoscopy, Gastrointest. Endosc., 2016; 83: 3‑16
  7. Hindricks G., Potpara T., Dagres N. y cols., ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio‑Thoracic Surgery (EACTS): the Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC, Eur. Heart J., 2021; 42: 373‑498
  8. Oscarsson A., Gupta A., Fredrikson M. y cols., To continue or discontinue aspirin in the perioperative period: a randomized, controlled clinical trial, Br. J. Anaesth., 2010; 104: 305‑312
  9. Knuuti J., Wijns W., Sarante A. y cols., 2019 Guidelines for the diagnosis and managment of chronic coronary syndromes, Eur. Heart. J., 2020; 41: 407‑477
  10. Yasuda S., Kaikita K., Akao M. y cols., Antithrombotic therapy for atrial fibrillation with stable coronary disease, N. Engl. J. Med. Overseas Ed., 2019; 381: 1103‑1113
  11. Gori T., Polimeni A., Indolfi C. y cols., Predictors of stent thrombosis and their implications for clinical practice, Nat. Rev. Cardiol., 2019; 16: 243‑256
  12. Dasa O., Pepine C.J., Pearson T.A., Aspirin in primary prevention: what changed? A critical appraisal of current evidence, Am. J. Cardiol., 2021; 141: 38‑48
  13. Valgimigli M., Bueno H., Byrne R.A. y cols., 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: the task force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of cardiology (ESC) and of the European association for Cardio‑Thoracic surgery (EACTS), Eur. Heart J., 2018; 39: 213‑260
  14. Witt D.M., Nieuwlaat R., Clark N.P. y cols., American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: optimal management of anticoagulation therapy, Blood Adv., 2018; 2: 3257‑3291
  15. Otto C.M., Nishimura R.A., Bonow R.O. y cols., 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on clinical practice guidelines, Circulation, 2021; 143: e72‑e227
  16. Douketis J.D., Spyropoulos A.C., Kaatz S. y cols., Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation, N. Engl. J. Med. Overseas Ed., 2015; 373: 823‑833
  17. Keeling D., Tait R.C., Watson H., et al y cols., Perioperative management of anticoagulation and antiplatelet therapy, Br. J. Haematol., 2016; 175: 602‑613.
  18. Chan F.K.L., Goh K.‑L., Reddy N. y cols., Management of patients on antithrombotic agents undergoing emergency and elective endoscopy: joint Asian Pacific association of gastroenterology (APAGE) and Asian Pacific Society for digestive endoscopy (APSDE) practice guidelines, Gut, 2018; 67: 405‑417
  19. Douketis J.D., Spyropoulos A.C., Duncan J. y cols., Perioperative management of patients with atrial fibrillation receiving a direct oral anticoagulant, JAMA Intern. Med., 2019; 179: 1469‑1478
  20. Beyer‑Westendorf J., Gelbricht V., Förster K. y cols., Peri‑interventional management of novel oral anticoagulants in daily care: results from the prospective Dresden NOAC registry, Eur. Heart J., 2014; 35: 1888‑1896
  21. Douketis J.D., Healey J.S., Brueckmann M. y cols., Perioperative bridging anticoagulation during dabigatran or warfarin interruption among patients who had an elective surgery or procedure. substudy of the RE‑LY trial, Thromb. Haemost., 2015; 113: 625‑632
  22. Steffel J., Collins R., Antz M. y cols., 2021 European Heart Rhythm Association. Practical guide on the use of non‑vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation, Europace, 2021; 23: 1612‑1676
  23. Yuki T., Ishihara S., Yashima K. y cols., Bleeding risk related to upper gastrointestinal endoscopic biopsy in patients receiving antithrombotic therapy: a multicenter prospective observational study, Curr. Ther. Res. Clin. Exp., 2017; 84: 32‑36
  24. Radaelli F., Fuccio L., Paggi S. y cols., Periendoscopic management of direct oral anticoagulants: a prospective cohort study, Gut, 2019; 68: 969‑976
  25. Takeuchi Y., Mabe K., Shimodate Y. y cols., Continuous anticoagulation and cold SNARE polypectomy versus heparin bridging and hot SNARE polypectomy in patients on anticoagulants with Subcentimeter polyps, Ann. Intern. Med., 2019; 171: 229‑237
  26. Li D.‑F., Chang X., Fang X. y cols., Colonoscopic post‑polypectomy bleeding in patients on uninterrupted clopidogrel therapy: a systematic review and meta‑analysis, Exp. Ther. Med., 2020; 19: 3211‑3218
  27. Dong J., Wei K., Deng J. y cols., Effects of antithrombotic therapy on bleeding after endoscopic submucosal dissection, Gastrointest. Endosc., 2017; 86: 807‑816
  28. Jaruvongvanich V., Sempokuya T., Wijarnpreecha K. y cols., Continued versus interrupted aspirin use and bleeding risk after endoscopic submucosal dissection of gastric neoplasms: a meta‑analysis, Ann. Gastroenterol., 2018; 31: 344‑349
  29. Seo M., Song E.M., Cho J.W. y cols., A risk‑scoring model for the prediction of delayed bleeding after colorectal endoscopic submucosal dissection, Gastrointest. Endosc., 2019; 89: 990‑998
  30. Tomida H., Yoshio T., Igarashi K. y cols., Influence of anticoagulants on the risk of delayed bleeding after gastric endoscopic submucosal dissection: a multicenter retrospective study, Gastric Cancer, 2021; 24: 179‑189
  31. Nagata N., Yasunaga H., Matsui H. y cols., Therapeutic endoscopy‑related Gi bleeding and thromboembolic events in patients using warfarin or direct oral anticoagulants: results from a large nationwide database analysis, Gut, 2018; 67: 1805‑1812
  32. Andriulli A., Loperfido S., Napolitano G. y cols., Incidence rates of post‑ERCP complications: a systematic survey of prospective studies, Am. J. Gastroenterol., 2007; 102: 1781‑1788
  33. Dumonceau J.‑M., Kapral C., Aabakken L. y cols., ERCP‑related adverse events: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline, Endoscopy, 2020; 52: 127‑149
  34. Lee M.G., Kim J., Lee S.H. y cols., Effect of sustained use of platelet aggregation inhibitors on post‑endoscopic sphincterotomy bleeding, Dig. Endosc., 2014; 26: 737‑744
  35. Spadaccini M., Fugazza A., Frazzoni L. y cols., Endoscopic papillectomy for neoplastic ampullary lesions: a systematic review with pooled analysis, United European Gastroenterol. J., 2020; 8: 44‑51
  36. Chung K.H., Lee S.H., Choi J.H. y cols., Effect of submucosal injection in endoscopic papillectomy of ampullary tumor: propensity‑score matching analysis, United European Gastroenterol. J., 2018; 6: 576‑585
  37. Polkowski M., Jenssen Ch., Kaye Ph. y cols., Technical aspects of endoscopic‑ultrasound (EUS)‑guided sampling. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical Guideline – 2017, Endoscopy, 2017; 49: 989‑1006
  38. Li D.‑F., Wang J.‑Y., Yang M.‑F. y cols., Factors associated with diagnostic accuracy, technical success and adverse events of endoscopic ultrasound‑guided fine‑needle biopsy: a systematic review and meta‑analysis, J. Gastroenterol. Hepatol., 2020; 35: 1264‑1276
  39. Ogura T., Nishioka N., Ueno S. y cols., Antiplatelet and/or anticoagulant treatment does not increase hemorrhagic adverse events during EUS‑guided biliary drainage, Gastrointest. Endosc., 2020; 92: 659‑666
  40. Atukorale Y.N., Church J.L., Hoggan B.L. y cols., Self‑expanding metallic stents for the management of emergency malignant large bowel obstruction: a systematic review, J. Gastrointest. Surg., 2016; 20: 455‑462
  41. Anderloni A., Di Leo M., Barzaghi F. y cols., Complications and early mortality in percutaneous endoscopic gastrostomy placement in lombardy: a multicentre prospective cohort study, Dige. Liver Dis., 2019; 51: 1380‑1387
  42. Noujaim M.G., Parish A., Raines D. y cols., Use, yield, and risk of device‑assisted enteroscopy in the United States: results from a large retrospective multicentre cohort, J. Clin. Gastroenterol., 2021; 55: 792‑797
  43. Biondi‑Zoccai G.G.L., Lotrionte M., Agostoni P. y cols., A systematic review and meta‑analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50 279 patients at risk for coronary artery disease, Eur. Heart J., 2006; 27: 2667‑2674
  44. Sung J.J.Y., Lau J.Y.W., Ching J.Y.L. y cols., Continuation of low‑dose aspirin therapy in peptic ulcer bleeding: a randomized trial, Ann. Intern. Med., 2010; 152: 1‑9
  45. Siau K., Hannah J.L., Hodson J. y cols., Stopping antithrombotic therapy after acute upper gastrointestinal bleeding is associated with reduced survival, Postgrad. Med. J., 2018; 94: 137‑142
  46. Oakland K., Kothiwale S., Forehand T. y cols., External validation of the Oakland score to assess safe hospital discharge among adult patients with acute lower gastrointestinal bleeding in the US, JAMA Netw. Open, 2020; 3: e209 630
  47. Strate L.L., Orav E.J., Syngal S., Early predictors of severity in acute lower intestinal tract bleeding, Arch. Intern. Med., 2003; 163: 838‑843
  48. Radaelli F., Dentali F., Repici A. y cols., Management of anticoagulation in patients with acute gastrointestinal bleeding, Dig. Liver Dis., 2015; 47: 621‑627
  49. Nagata N., Sakurai T., Moriyasu S y cols., Impact of INR monitoring, reversal agent use, heparin bridging, and anticoagulant interruption on rebleeding and thromboembolism in acute gastrointestinal bleeding, PLoS One, 2017; 12: e0 183 423
  50. Cuker A., Burnett A., Triller D. y cols., Reversal of direct oral anticoagulants: guidance from the anticoagulation forum, Am. J. Hematol., 2019; 94: 697‑709
  51. Tomaselli G.F., Mahaffey K.W., Cuker A. y cols., 2020 ACC expert consensus decision pathway on management of bleeding in patients on oral anticoagulants: a report of the American College of Cardiology solution set oversight Committee, J. Am. Coll. Cardiol., 2020; 76: 594‑622
  52. Connolly S.J., Crowther M., Eikelboom J.W. y cols., Full study report of Andexanet alfa for bleeding associated with factor Xa inhibitors, N. Engl. J. Med., 2019; 380: 1326‑1335
  53. Choudari C.P., Rajgopal C., Palmer K.R., Acute gastrointestinal haemorrhage in anticoagulated patients: diagnoses and response to endoscopic treatment, Gut, 1994; 35: 464‑466
  54. Little D., Chai‑Adisaksopha C., Hillis C. y cols., Resumption of anticoagulant therapy after anticoagulant‑related gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta‑analysis, Thromb. Res., 2019; 175: 102‑109
  55. Tapaskar N., Pang A., Werner D.A. y cols., Resuming anticoagulation following hospitalization for gastrointestinal bleeding is associated with reduced thromboembolic events and improved mortality: results from a systematic review and meta‑analysis, Dig. Dis. Sci., 2021; 66: 554‑566
  56. Qureshi W., Mittal C., Patsias I. y cols., Restarting anticoagulation and outcomes after major gastrointestinal bleeding in atrial fibrillation, Am. J. Cardiol., 2014; 113: 662‑668