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Guías: endoscopia digestiva en los pacientes que reciben anticoagulantes. A recordar

05.05.2023
Título original: Endoskopia przewodu pokarmowego u chorych przyjmujących leki przeciwzakrzepowe
Autores: Ewa Nowakowska‑Duława (MD, PhD), Małgorzata Szczepanek (MD, PhD)
Consultado por: prof. Anetta Undas (MD, PhD)

A recordar

La decisión de realizar la endoscopia durante el tratamiento anticoagulante debe depender de la evaluación del riesgo de sangrado asociado a la intervención y del riesgo tromboembólico en un enfermo determinado.

En los enfermos con alto riesgo de complicaciones tromboembólicas, se debe posponer la endoscopia (si es posible) hasta que se pueda discontinuar el tratamiento anticoagulante.

En la mayoría de los procedimientos endoscópicos, excepto la ampulectomía, se recomienda seguir con la administración del ácido acetilsalicílico (AAS).

En caso de intervenciones endoscópicas con bajo riesgo de sangrado:
1) se recomienda continuar el tratamiento con un inhibidor de la P2Y12, tanto en monoterapia, como en el marco de la terapia antiplaquetaria dual (TAD)
2) se sugiere continuar el tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK), es decir con warfarina o acenocumarol, siempre y cuando en la semana previa a la intervención el índice internacional normalizado (INR) esté dentro del rango terapéutico
3) se sugiere omitir la dosis matutina de anticoagulante oral de acción directa (ACOD) el día de la intervención, sin importar si el fármaco se administra 1 o 2 × d; si no se presentan complicaciones hemorrágicas, la siguiente dosis de ACOD debe administrarse según lo planificado, es decir, el día de la intervención por la noche o al día siguiente por la mañana.

En caso de intervenciones endoscópicas con alto riesgo de sangrado en los enfermos con bajo riesgo de complicaciones tromboembólicas se recomienda:
1) discontinuar los inhibidores de la la P2Y12 a los 3‑7 días antes de la intervención (en función del fármaco) y seguir con la administración de AAS; si no se presentan complicaciones hemorrágicas, se debe reinstaurar el tratamiento con el inhibidor de la la P2Y12 hasta el 2.o día después de la intervención
2) discontinuar la warfarina 5 días antes y el acenocumarol 2‑3 días antes de la intervención. Antes de la intervención es necesario determinar el INR para asegurarse de que sus valores sean <1,5; si no se presentan complicaciones hemorrágicas, el uso de AVK debe restablecerse el día de la intervención por la noche.

En caso de intervenciones endoscópicas con alto riesgo de sangrado en los enfermos con alto riesgo de complicaciones se recomienda:
1) consultar con un especialista en cardiología invasiva para evaluar los riesgos y beneficios de la discontinuación del inhibidor de la la P2Y12
2) discontinuar temporalmente el AVK e introducir la terapia puente con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis terapéutica; si no se presentan complicaciones hemorrágicas, el uso de AVK debe restablecerse el día de la intervención por la noche y es necesario discontinuar el tratamiento puente con HBPM cuando el INR llegue a los valores terapéuticos.

En caso de procedimientos endoscópicos con alto riesgo de sangrado se recomienda, independientemente del riesgo tromboembólico, administrar la última dosis de ACOD 3 días antes de la intervención (en las personas con disfunción renal el tiempo de interrupción de dabigatrán debe depender del aclaramiento de creatinina: si es de 50‑79 ml/min, se debe discontinuar 4 días antes; si es de 30‑49 ml/min, 5 días antes). Si no se presentan complicaciones hemorrágicas, se debe reintroducir los ACOD unos 2‑3 días después de la intervención.

En caso de sangrado gastrointestinal durante el tratamiento antiagregante:
1) se sugiere que los enfermos discontinúen AAS utilizado como prevención primaria, mientras que no se debe discontinuar de rutina AAS utilizado como prevención secundaria; si hubo pausa en el tratamiento, este debe reintroducirse inmediatamente tras lograr la hemostasia o cuando se controlen los signos de sangrado
2) en caso de enfermos que reciben la TAD después de la colocación de stents coronarios, se recomienda continuar el tratamiento y el manejo debe consultarse con un especialista en cardiología invasiva. En caso de hemorragia masiva, si se hizo una pausa temporal en la administración del inhibidor de la la P2Y12, se recomienda seguir con AAS y reinstaurar el tratamiento en el plazo de 5 días.

En caso de sangrado gastrointestinal durante el tratamiento anticoagulante:
1) se recomienda suspender la administración del fármaco y corregir los trastornos de la coagulación según la gravedad de sangrado y el riesgo trombótico, pero la corrección de la coagulopatía no debe retrasar la endoscopia o la intervención radiológica
2) en los enfermos hemodinámicamente inestables que reciben AVK, se recomienda la administración iv. de vitamina K y de concentrado de complejo protrombínico (CCP), o de plasma fresco congelado, si el CCP no está disponible
3) en los enfermos hemodinámicamente inestables tratados con dabigatrán se puede considerar el uso de idarucizumab, mientras que en aquellos que reciben rivaroxabán o apixabán, de CCP
4) en los pacientes con indicaciones para la anticoagulación prolongada después de un sangrado gastrointestinal agudo, se recomienda reiniciar la terapia después de una pausa de 7 días.

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