Tromboprofilaxis en fracturas

Contexto

No hay certeza acerca del mejor método de tromboprofilaxis en fracturas.

Métodos

Fue un estudio aleatorizado de no inferioridad que incluyó a adultos (de ≥18 años) con fracturas tratadas quirúrgicamente, que comprendieron desde la cadera hasta el mesopié, desde el brazo hasta la muñeca, o cualquier fractura de pelvis o de acetábulo. Los pacientes fueron asignados de manera aleatoria y abierta a los grupos que durante la hospitalización recibieron tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM; enoxaparina) 30 mg 2 × d, o con ácido acetilsalicílico (AAS) 81 mg 2 × d.

Después del alta hospitalaria, los pacientes siguieron recibiendo la tromboprofilaxis pautada, pero la duración de la misma dependía de las prácticas locales. El criterio de valoración primario fue la muerte por cualquier causa a los 90 días. Los criterios de valoración secundarios incluyeron la trombosis venosa profunda (TVP), embolismo pulmonar (EP) no mortal y sangrado.

Resultados

En total, se examinaron 12 211 pacientes (promedio de edad de 44,6 años; el 62,3 % fueron hombres), algunos con antecedentes de tromboembolismo venoso (<1 %) y cáncer (2,5 %). Los pacientes recibieron en promedio (±SD) 8,8±10,6 dosis de la tromboprofilaxis intrahospitalaria y tras el alta hospitalaria se les recetó la tromboprofilaxis para una mediana de 21 días. La muerte se produjo en el 0,73 % de los pacientes del grupo de HBPM y en el 0,78 % de los pacientes del grupo de AAS (diferencia del 0,05 %; IC 96,2 %: de –0,27 a 0,38; P < .001 para el margen de no inferioridad del 0,75 %). La TVP se produjo en el 1,71 % de los pacientes del grupo de HBPM y en el 2,51 % de los pacientes del grupo de AAS (diferencia del 0,80 %; IC 95 %: 0,28‑1,31). El EP se presentó en el 1,49 % de los pacientes de cada grupo; el número de complicaciones hemorrágicas (~14 %) y otros efectos adversos graves fue similar en ambos grupos.

Conclusiones

Los autores concluyeron que, en pacientes con fracturas de las extremidades tratadas quirúrgicamente o con cualquier fractura de pelvis o de acetábulo, la tromboprofilaxis con AAS fue no inferior a la de HBPM en la prevención de la muerte y se asoció con bajas tasas de TVP y EP.

Tromboprofilaxis en fracturas: comentario de los editores de McMaster

Hace décadas se estudió AAS como agente para la prevención de trombosis después de las cirugías ortopédicas, pero fue considerado inferior a HBPM, mientras que en la actualidad se utiliza ampliamente (después de 5 días de anticoagulación) después de las cirugías de reemplazo de cadera o de rodilla y como agente independiente en los pacientes con fracturas debajo de la rodilla.

¿Qué ha cambiado? Sobre todo, los pacientes después de las cirugías ortopédicas se dan de alta mucho más rápido, normalmente el mismo día de la intervención. Otros factores incluyen la mejoría de las técnicas quirúrgicas y anestésicas. Esto hizo que los agentes antiagregantes (AAS) tengan una eficacia comparable a las opciones anticoagulantes.

En el estudio METRC, el AAS parece haber ganado otra "victoria terapéutica", pero con ciertas reservas. En primer lugar, la población examinada fue joven (edad promedio de 44 años), con pocas comorbilidades asociadas al riesgo de trombosis, por lo que los resultados pueden no ser aplicables para los pacientes de edad avanzada, especialmente de ≥70, 80, o 90 años con fracturas de cadera y de pelvis de origen traumático (caídas). En segundo lugar, los datos no fueron clasificados según el tipo de fractura y es necesario tener cuidado al aplicar los resultados del estudio a las fracturas con alto riesgo de trombosis (cadera, pelvis).

En resumen, el AAS está ganando espacio como un método independiente de tromboprofilaxis en fracturas, lo que supone una "ganancia" para los pacientes debido a su amplia disponibilidad y bajo coste.