Uso de glucocorticoides en NAC grave

Contexto

Sigue incierto si los glucocorticoides, a través de sus mecanismos antinflamatorios e inmunomoduladores, mejoran los resultados clínicos en los pacientes con la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) grave. Los pacientes con NAC pueden beneficiarse de los glucocorticoides, que reducen la progresión al daño pulmonar y al síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), disminuyendo de esta manera la mortalidad general.

Métodos

Este fue un ensayo aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo, en el que participaron pacientes adultos admitidos a la unidad de cuidados intensivos (UCI) por NAC grave. Se les administraron 200 mg de hidrocortisona iv. al día, durante 4 o 7 días, en función de la mejoría clínica, seguido de una dosificación gradualmente reducida durante 8 o 14 días, o el placebo correspondiente. Todos los pacientes recibieron la terapia estándar contra NAC, incluidos antibióticos y cuidados de apoyo. El criterio de valoración primario fue la muerte a los 28 días.

Resultados

En total, con 800 pacientes aleatorizados, el ensayo se detuvo después del segundo análisis provisional programado. Los datos de 795 pacientes estaban disponibles para el análisis. No se incluyó a los pacientes con gripe ni shock séptico. Al final del período de seguimiento, en el día 28, había muerto el 6,2 % (25/400; IC 95 %, 3,9‑8,6) de los pacientes del grupo con hidrocortisona y el 11,9 % (47/395; 95% IC, 8,7‑15,1) de los pacientes del grupo con placebo, una diferencia estadísticamente significativa (P = .006).

Hay unos análisis de subgrupos dignos de mención. Primero, de los pacientes que no recibían ventilación mecánica al inicio, la necesidad de intubación se observó en el 18 % (40/222) del grupo con hidrocortisona y en el 29,5 % (65/220) del grupo con placebo (hazard ratio [HR], 0,59; IC 95 %, 0,40‑0,86). En segundo lugar, de los pacientes que no tomaban vasopresores al inicio, dicho tratamiento se inició en el 15,3 % (55/359) del grupo con hidrocortisona y en el 25 % (86/344) del grupo con placebo (HR, 0,59, IC 95 %, 0,43‑0,82). Las infecciones intrahospitalarias y el sangrado gastrointestinal ocurrieron en proporciones parecidas en ambos grupos. Los pacientes del grupo con hidrocortisona recibieron dosis mayores de insulina durante la primera semana del tratamiento.

Glucocorticoides en NAC grave: conclusiones

Los autores concluyeron que en los pacientes con NAC grave tratados en la UCI, la asociación de hidrocortisona al tratamiento habitual redujo la mortalidad a los 28 días.

Comentario de los editores de McMaster

El uso rutinario de glucocorticoides en los pacientes críticos con NAC es controvertido. Un metaanálisis reciente de alrededor de 4000 pacientes —que no incluyó el estudio comentado— mostró que los glucocorticoides reducían la necesidad de ventilación mecánica, pero no encontró gran beneficio en cuanto a la mortalidad (aunque las estimaciones puntuales favorecieron los glucocorticoides; doi:10.1016/j.chest.2022.08.2229). Si bien es biológicamente admisible que los glucocorticoides reduzcan daños pulmonares adicionales —como lo demostró la neumonía asociada a la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID‑19)— su uso en la NAC grave tiene que ser selectivo. Por ejemplo, puede ser preferible en los pacientes con muestras de hiperinflamación o shock séptico y debe evitarse en los con infecciones fúngicas o micobacterianas (o ambas), y, posiblemente, en los pacientes inmunodeprimidos. Su papel en la neumonía vírica, especialmente la neumonía gripal, requiere de más estudio.