Administración temprana vs. tardía de ACOD en ACV con FA

Contexto

En los pacientes con fibrilación auricular que desarrollan accidente cerebrovascular (ACV) isquémico son inciertos los riesgos y beneficios del inicio temprano de anticoagulantes orales directos (ACOD) en comparación con el inicio tardío. La administración más temprana de la terapia anticoagulante puede reducir el riesgo de progresión o recurrencia de ACV, pero también es posible que incremente el riesgo de transformación hemorrágica del ACV.

Métodos

Fue un ensayo abierto aleatorizado multicéntrico en pacientes con FA y ACV isquémico. Los pacientes fueron asignados al inicio temprano de anticoagulación, definido como la anticoagulación dentro de 48 horas después de un ACV de gravedad baja o moderada o 6‑7 días después de un ACV grave; o al inicio tardío de anticoagulación, definido como 3‑4 días después de un ACV leve, 6‑7 días después de un ACV moderado o 12‑14 días después de un ACV grave. El criterio de valoración compuesto primario fue la recurrencia de ACV isquémico, embolismo sistémico, sangrado extracraneal grave, hemorragia intracraneal sintomática o muerte vascular a los 30 días después de la aleatorización. Los resultados secundarios fueron los componentes del criterio de valoración compuesto a los 30 y 90 días.

Resultados

Se examinaron 2013 pacientes, de los que el 37 % tuvo un ACV leve, el 40 % un ACV moderado y el 23 % un ACV grave. El criterio de valoración primario ocurrió en el 2,9 % (n=29) en el grupo con anticoagulación temprana y en el 4,1 % (n=41) de los pacientes con anticoagulación tardía (riesgo absoluto –1,18 puntos porcentuales; 95 % IC de –2,8 a 0,47). El ACV isquémico ocurrió en el 1,4 % (n=14) de los pacientes en el grupo con anticoagulación temprana y en el 2,5 % (n=25) de los pacientes en el grupo con anticoagulación tardía (odds ratio [OR], 0,57; 95 % IC, 0,29‑1,07) a los 30 días y en el 1,9 % (n=18) y el 3,1 % (n=30) de los pacientes, respectivamente, a los 90 días (OR, 0,60; 95 % IC, 0,33‑1,06). La hemorragia intracraneal sintomática ocurrió en el 0,2 % (n=2) de los pacientes en ambos grupos.

Conclusiones

Los autores concluyeron que la incidencia de ACV isquémico, embolismo sistémico, sangrado extracraneal grave, hemorragia intracraneal hemorrágica o muerte vascular a los 30 días se estimó en desde 2,8 puntos porcentuales menos hasta 0,5 puntos porcentuales más con la iniciación temprana de terapia con ACOD en comparación con el comienzo tardío.

Comentario de los editores de McMaster

En los pacientes con ACV isquémico en asociación con FA, la regla de días 1‑3‑6‑12 puede utilizarse para guiar cuándo se debe iniciar la anticoagulación y corresponde a la gravedad del ACV, clasificada como accidente isquémico transitorio (AIT), leve, moderado y grave. El presente estudio utilizó una adaptación de dicha regla y se basó en pruebas de imagen del cerebro (en vez de déficit neurológico) para definir la gravedad del ACV. Cabe subrayar que se excluyeron los pacientes con AIT. Este estudio apoya la seguridad de la iniciación temprana de la anticoagulación con ACOD en los pacientes con ACV leve‑moderado (<48 h) y grave (6‑7 días).

Este hallazgo es clínicamente importante porque los ACOD son de acción corta, pero —a diferencia de heparinas o antagonistas de vitamina K— inhiben solo un factor de la coagulación (IIa o Xa), lo que puede explicar el menor riesgo de hemorragia extracraneal y, en el caso de ACV isquémico agudo, potencialmente las tasas más bajas de transformación hemorrágica.