Enfermedades pancreáticas: avances de 2022/2023. Quistes neoplásicos

Quistes neoplásicos

El diagnóstico accidental de quistes pancreáticos durante las pruebas de imagen transversales es cada vez más frecuente y se está volviendo un reto importante para el sistema de salud. Se estima que hasta el 2,5 % de la población general tiene quistes pancreáticos. Parece que su prevalencia aumenta con la edad, ya que se observan en incluso el 40 % de las personas ≥70 años. Aproximadamente la mitad de todos los quistes pancreáticos son mucinosos: neoplasia mucinosa papilar intraductal (NPMI) y neoplasias quísticas mucinosas (NQM), las cuales son precursoras de adenocarcinoma pancreático ductal (PDAC). Por esta razón, el diagnóstico de quistes pancreáticos mucinosos es muy estresante tanto para el paciente, como para sus médicos. Sin embargo, la mayoría de estos quistes es de crecimiento muy lento y solo algunos de ellos se convierten en PDAC. En la actualidad, se recomienda un enfoque multidisciplinar del diagnóstico y tratamiento de quistes pancreáticos. En el proceso de clasificación y diagnóstico temprano de transformación maligna de quistes pancreáticos es muy importante el estudio del líquido quístico. Entre las exploraciones complementarias modernas, la secuenciación masiva en paralelo (SMP) parece más prometedora. En uno de los estudios recién publicados se realizó la evaluación multicéntrica prospectiva de la utilidad de SMP en las cohortes de pacientes con quistes pancreáticos.⁶ La utilidad del panel de SMP de 22 genes, llamado PancreaSeq, había sido confirmada previamente en un estudio retrospectivo. En el estudio mencionado se utilizó PancreaSeq para la evaluación prospectiva de líquidos provenientes de los quistes pancreáticos mucinosos y no mucinosos; las muestras obtenidas por PAAF durante la ecoendoscopia se recogieron en 31 centros en EE. UU. Los resultados de las pruebas demostraron numerosas alteraciones genéticas en las NPMI (p. ej. mutación del gen BRAF), cistoadenomas serosos (p. ej. mutaciones de los genes TP53 y TERT) y en los tumores neuroendocrinos pancreáticos (p. ej. pérdida de la heterocigosidad de numerosos genes). Los resultados de las pruebas mediante PancreaSec se correlacionaron con los resultados de la ecoendoscopia y otras exploraciones complementarias, así como con los resultados de estudios histológicos de las lesiones extirpadas quirúrgicamente. Entre las 1933 muestras de líquido quístico estudiadas de manera prospectiva, 1887 (98 %) tuvieron la cantidad de material suficiente para el estudio mediante PancreaSec. La observación posterior (de 23 meses [mediana]) fue posible en 1216 (66 %) de las personas y 965 personas no fueron derivadas para el tratamiento quirúrgico. Basándose en el análisis del material tomado para estudio histológico, obtenido de las lesiones extirpadas quirúrgicamente en 251 (21 %) personas, se determinó que las mutaciones del gen de las cinasas activadas por mitógenos (MAPK) / mutaciones del gen GNAS tienen una sensibilidad del 90 % y especificidad del 100 % en la identificación de los quistes mucinosos (valor predictivo positivo [VPP] del 100 % y valor predictivo negativo [VPN] del 77 %). Por su parte, la evaluación de la combinación de mutaciones de los genes MAPK/GNAS y de los genes TP53/SMAD4/CTNNB1/mTOR tenía una sensibilidad del 88 % y especificidad del 98 % en caso de neoplasias avanzadas, es decir con displasia de alto grado o PDAC (VPP del 97  %; VPN del 93 %). La asociación de los resultados de estudios citopatológicos a PancreaSeq aumentó la sensibilidad hasta el 93 %, manteniendo una alta especificidad del 95 % (VPP del 92 %; VPN del 95 %). Otros métodos diagnósticos utilizados en la actualidad, así como el manejo según las guías (AGA y International Association of Pancreatology/Fukuoka) demostraron en este estudio un rendimiento diagnóstico más bajo. En la observación posterior, en ninguno de los 965 enfermos no tratados quirúrgicamente se observó el desarrollo de neoplasia maligna. Los autores del estudio concluyeron que PancreaSeq fue muy sensible y específico frente a distintos tipos de quistes pancreáticos y neoplasias avanzadas originadas a partir de los quistes mucinosos. El estudio también demostró la diversidad de alteraciones genéticas asociadas a quistes pancreáticos y su importancia clínica. Los resultados del estudio demuestran que la aplicación de nuevos métodos de diagnóstico genético (SMP) puede resultar muy valiosa desde el punto de vista clínico en la elaboración de los principios de manejo de quistes pancreáticos de todos los tipos. Este estudio también amplía los conocimientos sobre la diversidad de las alteraciones genéticas asociadas a quistes pancreáticos.

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