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References
Marcucci M, Painter TW, Conen D, et al; POISE‑3 Trial Investigators and Study Groups. Hypotension‑Avoidance Versus Hypertension‑Avoidance Strategies in Noncardiac Surgery: An International Randomized Controlled Trial. Ann Intern Med. 2023 May;176(5):605‑614. doi: 10.7326/M22‑3157. Epub 2023 Apr 25. PMID: 37094336.
Contexto
Existen dudas en cuanto al manejo de los pacientes sometidos a cirugía no cardíaca, en lo que se refiere al tratamiento antihipertensivo antes y después de la cirugía, así como al objetivo óptimo de presión arterial.
Métodos
Este ensayo aleatorizado, realizado como parte del estudio POISE‑3 (ing. PeriOperative Ischemic Evaluation‑3) tuvo como objetivo evaluar los efectos de la estrategia de evitar la hipotensión en comparación con la estrategia de evitar la hipertensión sobre las complicaciones vasculares tras cirugías no cardíacas. Fue un ensayo abierto aleatorizado realizado en 7490 pacientes con ≥1 factor de riesgo vascular mayor, que recibían ≥1 fármaco antihipertensivo y sometidos a una cirugía no cardíaca electiva.
La estrategia de evitar la hipotensión incluyó:
1) una presión arterial intraoperatoria media objetivo >80 mm Hg
2) discontinuación de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA‑II) o los inhibidores directos de la renina desde la tarde antes de la cirugía hasta 2 días después de la cirugía y
3) administración de otros antihipertensivos solo en caso de una presión arterial sistólica (PAS) >130 mm Hg a base de un algoritmo.
La estrategia de evitar la hipertensión incluyó
1) una presión arterial intraoperatoria media objetivo >60 mm Hg y
2) continuación de todos los antihipertensivos antes y después de la cirugía.
El criterio de valoración principal compuesto fue la muerte vascular, el daño miocárdico no mortal después de una cirugía no cardíaca, el ACV y el paro cardíaco, observados hasta los 30 días.
Resultados
El criterio de valoración principal ocurrió en el 13,9 % de los pacientes (520/3742) del grupo de prevención de la hipotensión y en el 14,0 % de los pacientes (524/3748) del grupo de prevención de la hipertensión (hazard ratio [HR], 0,99; 95 % IC, 0,88‑1,12). Este hallazgo se observó independientemente de si los pacientes tomaban 1 o >1 antihipertensivo e independientemente del nivel del cumplimiento de la farmacoterapia.
Conclusiones
Los autores concluyeron que en los pacientes sometidos a cirugías no cardíacas tanto la estrategia de evitar la hipotensión como la estrategia de evitar la hipertensión tuvieron como resultado una incidencia similar de complicaciones vasculares graves.
Comentario de los editores de McMaster
En este ensayo la estrategia de evitar la hipotensión se asoció a una disminución de la incidencia de la hipotensión intraoperatoria (19,1 % vs. 24,9 %), pero no se notó ninguna diferencia en la hipotensión posoperatoria ni en los efectos adversos. Un mensaje clave de los investigadores fue que el manejo perioperatorio con IECA o ARA‑II debe ser individualizado. Por ejemplo, en los pacientes propensos a exacerbaciones hipertensivas, los IECA/ARA‑II pueden seguir administrándose en el período perioperatorio, mientras que este tipo de tratamiento puede interrumpirse en los con tendencias a presión arterial más baja.
