Alergología: avances de 2022/2023. Hipersensibilidad a los fármacos

Hipersensibilidad a los fármacos

La publicación del grupo de expertos de la EAACI presenta un enfoque interesante en cuanto al diagnóstico de enfermedades alérgicas y a las respuestas de hipersensibilidad, en su amplio sentido, en condiciones de atención primaria.¹² Contiene algoritmos sencillos de manejo en caso de sospecha de las 5 enfermedades alérgicas más frecuentes: asma, anafilaxia, alergia alimentaria, hipersensibilidad a los fármacos y urticaria. Este documento encaja en el modelo de cuidados coordinados, fomentado en la actualidad en varios países, que implica la cooperación entre el especialista en medicina de familia y el centro de referencia especializado. Al comentar la cuestión de hipersensibilidad a los fármacos, los autores indicaron que las respuestas alérgicas suponen solo una pequeña fracción de todos los efectos adversos, por lo que en el primer paso del diagnóstico diferencial deben tomarse en cuenta otros potenciales efectos adversos de los fármacos utilizados. La siguiente etapa consiste en el manejo de los pacientes con respuestas alérgicas o de hipersensibilidad tras recibir un fármaco. Se distinguieron respuestas con manifestaciones graves (que incluyen manifestaciones cutáneas, respiratorias, gastrointestinales e hipotensión), sugerentes de la anafilaxia en curso, que requieren un tratamiento de rescate urgente seguido de cuidados especializados, y las respuestas limitadas a manifestaciones cutáneas (p. ej. urticaria, eritema fijo o exantema maculopapular) en las cuales se recomienda interrumpir la farmacoterapia empleada, tratar los síntomas y derivar al paciente al alergólogo para seguir con el diagnóstico. Los principios de manejo antemencionados merecen atención debido a la estructura clara de los algoritmos, pero no suponen una novedad importante. La propuesta de manejo de los pacientes que notifican en la anamnesis las potenciales características de alergia/hipersensibilidad a los fármacos supone un verdadero avance. Teniendo en cuenta que en la práctica clínica la notificación de alergias/hipersensibilidad a los fármacos (sobre todo analgésicos, antibióticos, anestésicos y vacunas) en la anamnesis a menudo se asocia a la necesidad de cambiar los esquemas de manejo (p. ej. desistir de la vacunación) o de utilizar un fármaco alternativo que a menudo resulta menos eficaz, el "desetiquedado" del paciente, es decir, el intento de confirmar el diagnóstico o demostrar una buena tolerancia al fármaco sospechoso, debe ser nuestro objetivo primordial. Se recomienda realizar una anamnesis detallada, determinar el fármaco sospechoso, el cuadro clínico de la respuesta, su gravedad y la relación causa‑efecto con el medicamento utilizado, la importancia de los potenciales cofactores, así como confirmar o descartar la sospecha de alergia/hipersensibilidad, o —en casos dudosos— derivar a un centro especializado para el diagnóstico posterior.

Los principios detallados de manejo en los centros especializados en caso de hipersensibilidad a los fármacos fueron proporcionados por Khan y cols. en la actualización más reciente (2022) de las recomendaciones.¹³ En adelante se presentan los cambios sustanciales frente a la posición anterior.
1)  En la mayoría de los enfermos con síntomas leves o moderados en la anamnesis, se prefieren las pruebas de exposición a fármacos y no las cutáneas.
2)  Se enfatiza la necesidad de estratificar el riesgo según el cuadro clínico de la respuesta.
3)  Se recomienda definir el resultado positivo de la prueba cutánea como presencia de un habón aumentado de tamaño en >3 mm en comparación con el control negativo, o —en caso de prueba intracutánea— de un eritema aumentado de tamaño en >5 mm.
4)  En las personas del grupo de bajo riesgo se recomienda abreviar el esquema de provocación medicamentosa hasta 1‑2 pasos.
5)  Se recomienda realizar la prueba de provocación con placebo en las personas con síntomas no característicos y subjetivos de intolerancia a fármacos, o en aquellas que notifican síntomas tras la toma de fármacos de diversos grupos.
6)  Se recomienda realizar pruebas intracutáneas o de parche en caso de respuestas tardías (aunque cabe subrayar que para la mayoría de los fármacos no existen esquemas diagnósticos estandarizados con dosis irritantes).
7)  Se promueven las actividades orientadas al "desetiquedado" del paciente con sospecha de alergia a las penicilinas (esta recomendación puede ampliarse a todos los antibióticos, en especial β‑lactámicos).
8)   En caso de sospecha de alergia a la amoxicilina, tanto en niños, como en adultos del grupo de bajo riesgo, se prefiere realizar en primer lugar la prueba de provocación (y desistir de las pruebas cutáneas).
9)   En personas con hipersensibilidad a las cefalosporinas de cuadro clínico distinto a la anafilaxia, se propone realizar en primer lugar la prueba de provocación con cefalosporinas de diferentes cadenas laterales.
10)  En personas con síntomas de reacción anafiláctica a las cefalosporinas de administración parenteral, se sugiere realizar en primer lugar las pruebas cutáneas con cefalosporinas de diferentes cadenas laterales.
11)  En personas con antecedentes de hipersensibilidad a otros β‑lactámicos, se sugiere la posibilidad de utilizar carbapanemas sin la necesidad de realizar pruebas de tolerancia adicionales.
12)  En las personas con sospecha de hipersensibilidad a trimetoprim/sulfametoxazol en las cuales esta hipersensibilidad es poco probable y existen indicaciones de uso de este fármaco, se propone realizar una prueba de provocación de 1 etapa.
13)  En caso de sospecha de hipersensibilidad a los macrólidos y fluoroquinolonas, se recomienda realizar una prueba de provocación de 1 o 2 etapas, sin pruebas cutáneas previas.
14)  No se recomienda la prueba de provocación con ácido acetilsalicílico (AAS) para confirmar la enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (EREA) en los pacientes con antecedentes de síntomas inequívocos de hipersensibilidad. La prueba de provocación debe realizarse en caso de dudas diagnósticas.
15)  Existe la posibilidad de utilizar los inhibidores selectivos de la COX‑2 como alternativa en las personas con hipersensibilidad a los antinflamatorios no esteroideos (AINE).
16)  En personas con urticaria o angioedema por AINE, se recomienda realizar la prueba de provocación oral con AAS y seleccionar un fármaco bien tolerado.
17)  Si es necesario utilizar AAS por una enfermedad cardiovascular en personas con hipersensibilidad al mismo, pero sin EREA, se recomienda realizar la prueba de provocación con AAS de 2 etapas (sin desensibilización).
18)  En las personas con una respuesta no IgE‑dependiente a los fármacos utilizados en quimioterapia o terapia con anticuerpos monoclonales (fármacos biológicos), se recomienda en primer lugar reducir el ritmo de infusión del fármaco, aumentar gradualmente la dosis y/o premedicar, sin realizar la desensibilización.
19)  Las respuestas alérgicas a excipientes son muy raras y el diagnóstico adicional puede valorarse solo en casos individuales.

Las 2 siguientes publicaciones de los expertos de la EAACI son un complemento importante a las cuestiones comentadas. La primera describe de manera detallada la epidemiología, los factores de riesgo, el cuadro clínico, el diagnóstico y los principios de manejo en las personas con hipersensibilidad a los fármacos utilizados en quimioterapia.¹⁴ Se han tomado en cuenta los taxanos, derivados del platino y las epipodofilotoxinas. Se ha resaltado la eficacia de la premedicación en las personas con hipersensibilidad a taxanos: el uso de glucocorticoides sistémicos y antihistamínicos redujo la frecuencia de las respuestas de hipersensibilidad observadas del 10 % al 2‑4 %. En el siguiente texto se comentaron cuestiones relativas a las respuestas de hipersensibilidad en personas que reciben fármacos biológicos.¹⁵ Estos medicamentos se utilizan con cada vez mayor frecuencia, tanto por indicaciones oncológicas, como en muchas enfermedades no neoplásicas. Por esta razón, observamos un aumento en el número de los enfermos que notifican manifestaciones de hipersensibilidad en los mecanismos IgE‑dependientes e IgE‑independientes. Las respuestas inmediatas se presentan en un 5‑10 % de los pacientes tratados con rituximab, un 2‑3 % con infliximab, un 3‑22 % con cetuximab y un 0,6‑5 % con trastuzumab. Se comentó la patogenia de la respuesta, los métodos diagnósticos (se proporcionaron las concentraciones de fármacos utilizadas en las pruebas cutáneas e intracutáneas), subrayando que las pruebas cutáneas son en estos casos fáciles de realizar y seguras incluso en los enfermos con reacciones de hipersensibilidad graves. Las pruebas de provocación con fármacos biológicos son el estándar diagnóstico de oro, y si se realizan en los centros especializados son seguros y reducen la necesidad de desensibilización. En este momento cabe subrayar que en caso de muchos fármacos no existen esquemas estandarizados de pruebas de provocación. El algoritmo de manejo se elaboró teniendo en cuenta el esquema de desensibilización rápida, el cambio de fármaco por otro alternativo (en caso de eficacia similar) y la eventual premedicación.

Volver al artículo principal