Disminución de la presión arterial en la hipotensión ortostática y en la hipotensión de pie

Contexto

Hay incertidumbre en cuanto a los riesgos y beneficios del tratamiento hipotensor más intensivo en pacientes con hipotensión ortostática inicial o con hipotensión de pie inicial. El presente estudio tuvo como objetivo determinar el efecto del tratamiento hipotensor más intensivo o una terapia activa versus el efecto del tratamiento hipotensor estándar o placebo sobre la enfermedad cardiovascular (ECV) o sobre la mortalidad por cualquier causa en pacientes con hipotensión ortostática o hipotensión de pie.

Métodos

Este estudio fue un metanálisis de datos individuales de pacientes de ensayos aleatorizados de la farmacoterapia hipotensora (objetivo de presión arterial [PA] más intensivo o agente activo) con evaluaciones de hipotensión ortostática. Los criterios de valoración principales fueron ECV y mortalidad por cualquier causa. La hipotensión ortostática se definió como una disminución de la PA sistólica en ≥20 mm Hg y/o PA diastólica en ≥10 mm Hg después de cambiar de posición de estar sentado a estar de pie; la hipotensión de pie se definió como una PA sistólica ≤110 mm Hg o diastólica ≤60 mm Hg en bipedestación.

Se incluyeron 9 ensayos con 29 235 pacientes (edad promedio 69,0 años; 52 % hombres), con una mediana de seguimiento de 4 años. de los cuales el 9 % tuvo hipotensión ortostática y el 5 % tuvo hipotensión de pie al inicio.

Resultados

Un tratamiento hipotensor más intensivo o una terapia activa redujo el riesgo de ECV o la mortalidad por cualquier causa en los pacientes sin hipotensión ortostática (hazard ratio [HR], 0,81; IC 95 %: 0,76‑0,86) de manera similar a los con hipotensión ortostática (HR, 0,83; IC 95 %: 0,70‑1,00). Un tratamiento hipotensor más intensivo o una terapia activa redujo el riesgo de ECV o mortalidad por cualquier causa en los pacientes sin hipotensión de pie (HR, 0,80; IC 95 %: 0,75‑0,85) y, de manera no significativa, en los con hipotensión de pie (HR, 0,94; IC 95 %: 0,75‑1,18).

Conclusiones

Los autores concluyeron que en esta población de pacientes con hipertensión examinados en los ensayos, el tratamiento hipotensor más intensivo redujo el riesgo de ECV o la mortalidad por cualquier causa independientemente de la hipotensión ortostática. No se encontró evidencia de diferentes efectos en los pacientes con hipotensión de pie.

Comentario de los editores de McMaster

En los pacientes con hipertensión, el objetivo inicial de la terapia es una PA <140/90 mm Hg, mientras que en los con diabetes es <130/80 mm Hg y en pacientes seleccionados de alto riesgo con ECV la PA sistólica objetivo es <120 mm Hg. El estudio apoya considerar estos objetivos incluso en los pacientes con hipotensión ortostática o hipotensión de pie (o ambas). No obstante, esta conclusión se basa en la suposición —que el ensayo no aborda— de que los pacientes con hipotensión ortostática o de pie tolerarán estos objetivos de PA sin efectos adversos (p. ej. mareos, caídas, fatiga). Además, algunas guías de práctica clínica desaconsejan el tratamiento hipotensor intensivo en pacientes con hipotensión de pie (doi:10.1016/j.cjca.2020.02.086). El manejo debe ser individualizado y, con el uso de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos adecuados, alcanzar objetivos de PA, evitando los efectos adversos.