Estrategia de transfusión liberal vs. restrictiva en los pacientes con IM

Contexto

En los últimos años, la estrategia transfusional restrictiva (con el umbral de hemoglobina [Hb] habitual de 70‑80 g/l) se ha convertido en la práctica estándar. Esto se debe a los estudios que investigaron la estrategia transfusional restrictiva vs. liberal, y que demostraron una morbimortalidad equiparable, con una reducción marcada en la administración de hemoderivados en los protocolos de transfusión restrictiva. La aplicación de la estrategia restrictiva en personas con infarto de miocardio (IM) se ha considerado aceptable, pero menos clara.

Métodos

Un ensayo controlado aleatorizado se realizó en personas con IM tipo 1, 2, 4b y 4c y los niveles de Hb <100 g/l, donde el IM tipo 1 se define como la oclusión de una arteria coronaria por rotura de una placa ateroesclerótica, el tipo 2 se define como un desequilibrio entre el aporte y la demanda, sin rotura de una placa aterotrombótica, y los tipos 4b y 4c ocurren en el contexto de trombosis o estenosis del stent (para ver las definiciones completas, véase Cardiopatía Isquémica).

En todos los casos, para cumplir los criterios es necesario observar el aumento y caída de troponinas cardíacas, con un valor ≥1 por encima del límite superior del rango de referencia del percentil 99, junto con uno de los siguientes: nuevos cambios en la electrocardiografía (ECG), desarrollo de ondas Q patológicas, síntomas de isquemia miocárdica aguda, pruebas de imagen de una nueva anomalía de la movilidad de la pared o pérdida de miocardio viable, o la identificación angiográfica de un trombo en la arteria coronaria.

En el protocolo de este estudio, la estrategia restrictiva permitió la transfusión si Hb ≤80 g/l y se recomendó fuertemente mantener Hb ≤70 g/l. El objetivo de la estrategia liberal fue mantener el nivel de Hb ≥100 g/l. El criterio de valoración principal compuesto fue la recurrencia de IM o muerte a los 30 días.

Resultados

En el estudio participaron 3504 pacientes con un promedio de edad de 72 años. El IM tipo 1 y 2 fueron los más frecuentes (42 % y 56 %, respectivamente). El nivel promedio de Hb al ingreso fue de 86 g/l, y el nivel promedio de creatinina, de 124 μmol/l. Aproximadamente 1/3 de los pacientes tenía una enfermedad cardíaca preexistente (31 % IM; 33 % intervención coronaria percutánea; 31 % insuficiencia cardíaca) y casi el 50 % tuvo algún grado de disfunción renal. El número promedio de unidades de eritrocitos transfundidos fue de 0,7 en el brazo restrictivo y de 2,5 en el brazo liberal.

El criterio de valoración principal (recurrencia de IM o muerte) ocurrió en el 16,9 % vs. el 14,5 % de los pacientes (grupo restrictivo vs. liberal; riesgo relativo [RR], 1,15 después del ajuste por datos faltantes [IC 95 %: 0,99‑1,34]). Este efecto fue más pronunciado en los pacientes con el IM tipo 1 que en los con el IM tipo 2: el RR para el criterio de valoración principal compuesto fue de 1,32 (IC 95 %: 1,04‑1,67) vs. 1,05 (IC 95 %: 0,85‑1,29), respectivamente. La mortalidad a los 30 días fue del 9,9 % vs. el 8,3 % (RR, 1,19; IC 95 %: 0,96‑1,47) y el IM recurrió en el 8,5 % y el 7,2 % de los pacientes en el grupo de transfusión restrictiva vs. liberal (RR, 1,19; IC 95 %: 0,94‑1,49). La insuficiencia cardíaca ocurrió con frecuencia similar en ambos grupos (5,8 % vs. 6,3 %), pero en el grupo con estrategia restrictiva hubo menos episodios de sobrecarga circulatoria relacionada con la transfusión (0,5 % vs. 1,3 %).

Conclusiones

Los autores concluyeron que, aunque los resultados en cuanto al criterio de valoración principal se hallaron en el límite de la significación estadística, las estimaciones puntuales uniformemente favorecieron el protocolo transfusional liberal, especialmente en los pacientes con IM tipo 1.

Comentario de los editores de McMaster

En este estudio se incluyó el número de pacientes 3 veces mayor que en todos los estudios realizados anteriormente en esta población. El resultado probablemente cambiará el umbral de transfusión hacia el más liberal, especialmente en los pacientes con IM tipo 1. La aplicación en el IM tipo 2 (relacionado con la demanda) resulta menos clara, pero incluso en este grupo no hay señal de daño, y es poco probable que esta cuestión se vuelva a estudiar debido al esfuerzo necesario para realizar un estudio tan grande.