¿Cuándo no usar los ACOD?

Contexto

Los anticoagulantes orales directos (ACOD) son los anticoagulantes de elección apoyados por las guías para millones de pacientes en todo el mundo en la prevención de accidentes cerebrovasculares (ACV) en la fibrilación auricular (FA), así como en el tratamiento de enfermedad tromboembólica venosa (ETV). Se ha considerado el uso de los ACOD en otras situaciones clínicas, no obstante, hasta hoy su eficacia y seguridad no han sido verificadas en ensayos controlados aleatorizados (ECA) bien diseñados. Además, hay situaciones que pueden no ser intuitivas o evidentes para los médicos prácticos, en las que los ACOD pueden causar más daño que otros anticoagulantes.

Métodos

El American College of Cardiology reunió a un panel multidisciplinar de expertos para abordar las cuestiones mencionadas. Uno de los objetivos de la revisión fue proporcionar un resumen basado en la evidencia de la eficacia y seguridad de los ACOD en comparación con los antagonistas de la vitamina K (AVK) en las indicaciones establecidas (FA, ETV), así como en otras situaciones clínicas en las que la eficacia y la seguridad de los ACOD son inciertas o en las que los ACOD deben evitarse. El panel de expertos consideró recomendaciones para toda la clase de ACOD, no para los ACOD individuales.

Resultados

En situaciones clínicas distintas a la prevención de ACV en FA o al tratamiento de TEV (trombosis venosa profunda [TVP] de las extremidades inferiores, embolismo pulmonar [EP]), hubo 3 hallazgos principales:

• Los ECA sugieren que los ACOD no son tan eficaces o tan seguros como los AVK en los pacientes con:
• válvulas cardíacas mecánicas
• síndrome antifosfolipídico trombótico
• FA asociada a cardiopatía reumática.
• Los ACOD no proporcionan un beneficio terapéutico neto en los pacientes con ACV embólico de origen indeterminado.
• La eficacia de los ACOD es incierta en los pacientes con:
• trombos ventriculares izquierdos
• TVP de las extremidades superiores asociada a catéter
• trombosis del seno venoso cerebral / de la vena esplácnica.
• FA o ETV y enfermedad renal grave o terminal (aclaración de creatinina <30 ml/min).

Comentario de los editores de McMaster

Los ACOD han revolucionado el manejo anticoagulante debido a sus beneficios terapéuticos netos y su mayor facilidad de uso en comparación con los AVK. No sorprende, por tanto, que —debido a su conveniencia de administración (regímenes de dosis fijas, sin vigilancia de laboratorio realizada de rutina)— se receta de forma cada vez más amplia, hasta en situaciones clínicas no aprobadas. Si un médico tuviera que usar los ACOD fuera de la fecha técnica, debería hacerlo en consulta con un especialista adecuado. En caso de dudas, el manejo de elección es el tratamiento con AVK. Todos los médicos tienen que ser conscientes de las situaciones en las que los ACOD son inferiores a los AVK y deben evitarse.