Anticoagulación extendida a dosis reducida o plena en pacientes con ETV

Contexto

En pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) o embolismo pulmonar (EP) con alto riesgo de recurrencia, las opciones de manejo incluyen la anticoagulación indefinida, típicamente con un anticoagulante oral directo (ACOD), y la reducción de la dosis del ACOD en el 50 % después de un tratamiento de 3-6 meses a dosis plena. El estudio evalúa la eficacia y la seguridad de anticoagulación indefinida con ACOD, comparando el tratamiento a dosis reducida con el tratamiento a dosis plena en pacientes con enfermedad tromboembólica venosa (ETV).

Métodos

El ensayo controlado aleatorizado comparó una anticoagulación con ACOD a dosis reducida (apixabán 2,5 mg dos veces al día o rivaroxabán 10 mg al día) con una anticoagulación con ACOD a dosis plena (apixabán 5 mg dos veces al día o rivaroxabán 20 mg al día). Se utilizó asignación de tratamiento abierta y adjudicación ciega de eventos.

Se incluyeron pacientes adultos (≥18 años) con TVP proximal sintomática aguda o EP después de una anticoagulación a dosis plena durante 6-24 meses que cumplían uno de los siguientes criterios:

• primer episodio de ETV no provocada
• ETV recurrente
• ETV con factores de riesgo persistentes
• ETV con otros factores asociados a un alto riesgo de recurrencia.

Se excluyeron pacientes con ≥1 de los siguientes criterios:

• necesidad de anticoagulación a dosis plena por razones distintas a la ETV
• ETV idiopática asociada a bajo riesgo de recurrencia (p. ej., mujeres con niveles normales de dímero D después de la anticoagulación)
• alto riesgo de sangrado
• insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <25 ml/min)
• terapia antiplaquetaria doble o aspirina >100 mg/día
• cáncer activo en los últimos 6 meses
• embarazo
• esperanza de vida <12 meses.

El estudio fue diseñado como un ensayo de no inferioridad, con una potencia del 90 % para excluir un cociente de riesgos instantáneos (CRI) de 1,7 para el desenlace primario de ETV recurrente sintomática, mortal o no mortal, entre los grupos de dosis reducida y dosis plena de ACOD.

Resultados

El estudio incluyó a 2768 pacientes (65,0 % hombres) con la mediana de seguimiento (rango intercuartílico [IQR]) de 37,1 (24,0-48,3) meses. Las tasas de incidencia a 5 años de ETV recurrente en los grupos de dosis reducida y dosis plena fueron del 2,2 % (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 1,1-3,3) y del 1,8 % (IC 95 %, 0,8-2,7), respectivamente, con un CRI ajustado de 1,32 (IC 95 %, 0,67-2,60).

La incidencia a 5 años de sangrado grave o clínicamente importante fue del 9,9 % (IC 95 %, 7,7-12,1) en el grupo de dosis reducida y del 15,2 % (IC 95 %, 12,8-17,6) en el grupo de dosis plena, con un CRI ajustado de 0,61 (IC 95 %, 0,48-0,79).

La mortalidad en el grupo de dosis reducida fue del 4,3 % (IC 95 %, 2,6-6,0) en comparación con el 6,1 % (IC 95 %, 4,3-8,0) en el grupo de dosis plena.

Conclusiones

Los autores concluyeron que no se alcanzó la no inferioridad en relación con el desenlace de la ETV recurrente en la estrategia de dosis reducida vs. plena (el límite superior del IC del 95 % para el CRI de ETV recurrente fue de 2,6, lo que superó el límite de 1,7). Sin embargo, las bajas tasas de recurrencia a 5 años se presentan en ambos grupos (2,2 % vs. 1,8 %), mientras que con la dosis reducida se observa una reducción significativa de sangrados clínicamente importantes, lo que puede respaldar el uso de esta pauta terapéutica en la anticoagulación indefinida con ACOD en pacientes con ETV.

Comentario de los redactores de la McMaster University

Similares resultados se obtuvieron en ensayos previos que compararon el tratamiento con ACOD a dosis reducida con el tratamiento a dosis plena tras una ETV. La estrategia de dosis reducida se asoció a tasas similares de recurrencia de ETV, pero significativamente menos sangrados. Sin embargo, como la ETV es una enfermedad heterogénea, la estimación de los riesgos de sangrado (si se continúa la anticoagulación) y de recurrencia de ETV (si se suspende o se reduce la dosis) —incluso con la utilización de herramientas de ayuda a la toma de decisiones (como DASH, HERDOO2, Viena, HAS-BLED)— tiene sus limitaciones. A fin de cuentas, la decisión sobre la continuación o interrupción de la anticoagulación y sobre la pauta de administración debe ser individualizada y tomar en consideración los riesgos iniciales de recurrencia de ETV y de sangrado, así como los factores "no medidos", como el impacto clínico de una ETV recurrente, comorbilidades presentes o emergentes y las preferencias del paciente.