Alteraciones de la conciencia - página 2

¿Cómo actuar ante la aparición de las alteraciones de la conciencia?

En general, todas las alteraciones de la conciencia, desde un síncope de corta duración, requieren asistencia médica urgente. El coma, independientemente de si se presentó de manera súbita o se desarrolló a partir de una enfermedad previa, requiere llamar a los servicios de emergencia.

Constituyen una excepción los presíncopes o síncopes recurrentes en una persona en la que se ha establecido previamente la etiología que no supone un peligro para su vida, p. ej. síncopes reflejos y situacionales en adolescentes. Generalmente, basta con mover al paciente que sufrió un síncope a un lugar seguro y sombreado, elevar sus piernas (para que la sangre llegue a la cabeza), verificar el pulso y —siempre que sea posible— medir la presión. Tras la recuperación de la conciencia, se pueden administrar líquidos, preferiblemente un té endulzado o cola (un enfermo con alteraciones de la conciencia puede sufrir una aspiración con facilidad). No obstante, incluso en estos casos es obligatorio contactar con urgencia con el personal sanitario si el episodio se presentó por primera vez, si no se sabe si pudo haberse producido un traumatismo de la cabeza, o el síncope dura más de lo normal (varias decenas de segundos).

En caso de enfermos con síncopes es importante evitar de manera preventiva las situaciones en las que estos pueden aparecer. Por ejemplo, los adolescentes deben permanecer sentados durante las ceremonias, las personas con enfermedades de las arterias vertebrobasilares y cervicales deben evitar cambios repentinos de postura, especialmente levantarse de manera brusca, caminar o estar de pie durante un tiempo prolongado, o girar la cabeza de repente. Las personas con el síndrome del seno carotídeo deben evitar situaciones (ropa) en las cuales se pueda producir una compresión de esta área.

En caso de coma, antes de la llegada de personal sanitario cualificado, la familia y los allegados del enfermo pueden actuar en función de las circunstancias y de la gravedad de las alteraciones de la conciencia, así como de sus conocimientos propios.

Si el pulso en el cuello es imperceptible o el enfermo no respira, se debe iniciar la reanimación de acuerdo con las habilidades propias. En ese momento, determinar la causa del coma (aunque a veces evidente, p. ej. al rescatar a un ahogado) es una cuestión secundaria y tiene importancia solo en los casos que puedan influir en el desarrollo de la reanimación (p. ej. extracción del agua de las vías respiratorias de un ahogado antes de iniciar la respiración artificial).

Generalmente, se debe seguir la regla según la cual cualquier comportamiento anómalo del enfermo (episodio de confusión, balbuceo, declaración inesperada que carece de lógica) siempre debe consultarse con un médico. Esto también hace referencia, por supuesto, a situaciones más obvias, tales como una caída repentina no provocada por las circunstancias, o casos de síncope o presíncope de corta duración. Es necesario llamar urgentemente a los servicios de emergencia ante cualquier sospecha de una pérdida de conciencia de siquiera varios segundos, o cuando las alteraciones de la conciencia se observan en un enfermo con diagnóstico o sospecha de una cardiopatía, enfermedad del cerebro, diabetes mellitus, enfermedad renal, hepática o respiratoria, especialmente en estadios avanzados (p. ej. en un enfermo dializado o tratado con oxigenoterapia domiciliaria). Esta recomendación también se aplica de manera incondicional a las personas con alteraciones de la conciencia de cualquier tipo, acompañadas de cefalea intensa (este estado puede deberse a una hemorragia subaracnoidea o meningitis) o de fiebre alta (puede estar causada por sepsis, encefalitis o meningitis, tormenta tiroidea).

La actuación en caso de sospecha de ACV o de crisis epiléptica se describe en otros artículos.

En caso de alteraciones de la conciencia en pacientes diabéticos, se les debe administrar azúcar (p. ej. un té muy azucarado), siempre y cuando el enfermo esté consciente. Esto puede salvar su vida en caso de coma hipoglucémico incipiente, mientras que en los demás tipos de coma diabético no tiene efecto nocivo. Independientemente de esto, se debe llamar urgentemente a emergencias.

Cualquier traumatismo de la cabeza, también sin alteraciones de la conciencia, requiere consulta con el médico (p. ej. en un servicio de urgencias hospitalario). En caso de caídas provocadas por las alteraciones de la conciencia es obvio, pero hay que tener en cuenta que puede producirse una situación contraria. Primero se produce un traumatismo de la cabeza y luego, de manera secundaria, aparece conmoción cerebral (pérdida de la conciencia de corta duración, a menudo con amnesia retrógrada) o se desarrolla el denominado hematoma epidural agudo (véase las observaciones anteriores sobre los traumatismos del área temporal, con ruptura arterial) o hematoma subdural crónico (con ruptura de un vaso venoso).

¿Qué hará el médico si el paciente presenta alteraciones de la conciencia?

En caso de alteraciones de la conciencia el médico verificará de manera preliminar si existe un compromiso vital inminente. En caso de necesidad, iniciará la reanimación, recogiendo simultáneamente los datos básicos de la anamnesis con los familiares. También conectará al enfermo al equipo de monitoreo —siempre y cuando esté disponible— y tomará muestras de sangre y orina para los exámenes básicos.

Además de esta situación extrema, la actuación del médico será diferente ante un desmayo, diferente en caso de un coma y diferente frente a otras alteraciones de la conciencia que no llegan a la pérdida total de la conciencia, pero que presentan déficits cualitativos o cuantitativos de la misma.

En caso de síncopes situacionales, el diagnóstico suele ser evidente, pero ante cualquier duda el médico confirmará el diagnóstico al descartar otras causas de pérdida temporal de la conciencia. Asimismo, realizará el examen del sistema cardiovascular, incluido el corazón: sobre todo ECG, pero a veces también ecocardiografía y/o monitoreo electrocardiográfico de 24 h, es decir un Holter. También indicará un examen neurológico para descartar, entre otras cosas, las formas atípicas de epilepsia. En caso de dudas, realizará pruebas funcionales especiales: la denominada prueba de la mesa inclinada confirmará la etiología refleja de los síncopes, el masaje del seno carotídeo confirmará el síndrome del seno carotídeo, y la prueba de inclinación, la hipotensión ortostática. En personas de edad avanzada es necesario verificar la existencia de trastornos de la circulación cerebral (examen neurológico detallado, ecografía de las arterias carótidas y vertebrobasilares, radiografía de la columna cervical).

Una crisis epiléptica, si su desarrollo es típico y se parece a las crisis previas, por lo general requiere asistencia ad hoc y derivación al neurólogo para cambiar el tratamiento con el fin de prevenir los siguientes episodios de la enfermedad.

En algunos casos de alteraciones de la conciencia moderadas (confusión) es suficiente consultar con el psiquiatra, especialmente si el paciente recibió tratamiento psiquiátrico en el pasado.

Otras alteraciones de la conciencia, cualitativas y cuantitativas, hasta el coma profundo, siempre requieren un examen especializado urgente y enfocado a múltiples aspectos. Generalmente, es necesaria la hospitalización en una unidad de cuidados intensivos. Simultáneamente con el mantenimiento de las funciones vitales, es necesario determinar la causa de las alteraciones de la conciencia (anamnesis con la familia, examen de sangre y de orina, pruebas de imagen adicionales) para introducir el tratamiento pertinente cuanto antes.

Las causas neurológicas del coma (ACV, tumor, hematoma) se verifican mediante la anamnesis, examen neurológico, resonancia magnética del cerebro y tomografía computarizada del cráneo. El médico realizará una punción lumbar y enviará una muestra de líquido cefalorraquídeo al laboratorio para un examen en caso de sospecha de hemorragia subaracnoidea o meningitis. Los exámenes de sangre venosa y de orina pueden confirmar de manera definitiva la presencia de coma hipoglucémico, coma cetoacidótico, coma hiperglucémico, acidosis láctica con coma, coma urémico y hepático (encefalopatía hepática). La gasometría de sangre arterial confirmará si el coma ha sido provocado por insuficiencia respiratoria.

En algunos enfermos el médico valorará si las alteraciones de la conciencia o el coma han sido provocados por un shock de origen distinto al cardiogénico, o por una infección grave, con fiebre, sepsis y shock séptico, o bien por una acción directa de las toxinas sobre el cerebro (p. ej. en intoxicaciones).

Generalmente, el tratamiento se inicia antes de identificar la causa del coma. Se realizan procedimientos y se administran fármacos que sirven directamente para salvar la vida y sacar al enfermo del coma, y que pueden realizarse (administrarse) independientemente de la etiología de su estado. Con la llegada de los resultados —de laboratorio diagnóstico, de radiología o microbiología— el médico modifica la actuación e inicia un tratamiento específico.