Infecciones por virus Coxsackie

Etiología y patogeniaArriba

1. Agente etiológico

Son virus ARN que pertenecen a la familia Picornaviridae, del tipo Enterovirus. Se diferencian 2 subgrupos: Coxsackie A (23 serotipos) y Coxsackie B (6 serotipos).

2. Patomecanismo

Los virus pasan al tejido linfático en 24 h a través de la cavidad oral o por las vías respiratorias. Inicialmente la replicación se produce en las amígdalas faríngeas y en el tejido linfático del tracto digestivo. Aproximadamente al 3.er día se produce una pequeña viremia y la infección se disemina a otros órganos. Los serotipos individuales del virus Coxsackie se caracterizan por un tropismo tisular diverso, pudiendo afectar a distintos órganos, entre otros a las meninges y el cerebro, los músculos esqueléticos, el músculo cardíaco, la piel, el páncreas y el hígado. En la segunda fase de la infección la replicación se produce en los órganos infectados. La viremia es grande, con manifestaciones clínicas de infección (habitualmente entre el 3.º y el 7.º día de la infección). A los ~7 días desde el inicio de la infección se desarrollan anticuerpos neutralizantes y la viremia disminuye. El virus tiene una acción citopática directa, y en los tejidos infectados se presentan infiltrados de células inflamatorias, lo que lleva a necrosis perivascular.

3. Reservorio y vías de transmisión: el reservorio pueden ser los seres humanos (infectados o portadores [con más frecuencia]), el agua (p. ej. zonas de baño) y los alimentos contaminados. La infección se transmite por vía oral (enfermedad de las manos sucias), a través de gotitas o por contacto directo.

4. Período de incubación y de transmisibilidad: depende del serotipo, p. ej. Coxsackie A9, 2-12 días; Coxsackie A21 y B5, 3-5 días y en la enfermedad de manos, pies y boca, 4-6 días. La infectividad es grande. El virus persiste en el sistema respiratorio hasta 3 semanas desde la infección. La eliminación fecal puede durar varios meses. Los virus Coxsackie son resistentes a factores ambientales externos (a 4 ºC mantienen las propiedades infectantes durante varias semanas).

Cuadro clínicoArriba

El curso de la infección por virus Coxsackie depende del serotipo. En algunos serotipos (p. ej. A16, B3, B4), hasta el 90 % de las infecciones puede cursar asintomáticamente.

1. Los estados febriles a veces cursan con síntomas de infección del aparato respiratorio. El curso suele ser bifásico: 1-2 días de fiebre seguidos de 2-3 días de mejoría, y luego se produce un retorno de la fiebre durante otros 2-4 días.

2. Exantema multiforme: macular, maculopapular o vesicular; puede ser similar a la rubéola o al sarampión, petequial o parecido a exantemas alérgicos. La erupción puede acompañarse de afectación de otros órganos.

3. Enfermedad de manos, pies y boca (ing. hand-foot-and-mouth disease, HFMD). Con más frecuencia se presenta en los niños <10 años de edad. El inicio es agudo, cursando con fiebre y malestar general. Después de 1-2 días aparece una erupción vesicular con halo eritematoso en la superficie dorsal y palmar de manos y pies, y en la cavidad oral. Pueden formarse ulceraciones, sobre todo en la mucosa de la cavidad oral. Si no se produce una sobreinfección bacteriana, las lesiones mejoran espontáneamente después de ~7 días, sin dejar cicatrices.

4. Herpangina: el nombre proviene de los cambios vesiculares que aparecen sobre las amígdalas, y que se parecen a las erupciones herpéticas. Generalmente se presenta en los meses de verano. Con mayor frecuencia enferman niños de 2-10 años. Comienza con fiebre alta, dolor de garganta y vómitos. Las erupciones, en forma de vesículas de varios milímetros de diámetro, rodeadas por un halo eritematoso, se presentan en las amígdalas, el paladar y los pilares amigdalianos y, a diferencia de la enfermedad manos, pies y boca y de la infección por el VHS, no se presentan en toda la cavidad oral ni en la lengua. Pueden ser únicas o múltiples. La mucosa faríngea y de la cavidad oral puede estar ligeramente congestionada. Los cambios en la faringe pueden acompañarse de inflamación de las glándulas salivales. La curación sucede espontáneamente después de 3-6 días.

5. Pleurodinia epidémica (sinónimos: mialgia epidémica, enfermedad de Bornholm, ing. pleurodynia, epidemic benign dry pleurisy, epidemic myalgia, Bornholm disease, devil’s grippe): enfermedad aguda caracterizada por dolor paroxístico en el tórax y en el epigastrio, acompañado de aumento de la temperatura corporal; durante el paroxismo el enfermo está pálido y sudoroso. A pesar del nombre no se afecta la pleura (ni el peritoneo) pues el dolor es de origen muscular. El roce pleural es esporádico. Los músculos afectados, tanto de la caja torácica como del abdomen, están tensos y dolorosos a la palpación, a veces los síntomas pueden hacer sospechar un “abdomen agudo”. Los síntomas se mantienen por lo general durante 4-6 días, en adultos están más pronunciados.

6. Miocarditis y pericarditis →cap. I.K.1.

7. Inflamación del SNC

1) Inflamación aséptica de las meninges: los virus Coxsackie son los responsables de la mayoría de los casos. Las epidemias suceden por lo general en septiembre y octubre. El curso de la enfermedad es el típico de una meningitis viral (→cap. IX.I), a veces se acompaña de exantema, inflamación del tracto gastrointestinal o de faringitis. En los niños los síntomas desaparecen por lo general después de ~7 días, en adultos pueden tardar más en desaparecer.

2) Encefalitis (→cap. IX.I): puede presentarse de forma aislada o asociada a meningitis. En la mayoría de los enfermos (excepto en el período neonatal) se produce la curación total; son excepcionales las complicaciones neurológicas permanentes y la muerte.

3) Mielitis (→cap. IX.I).

8. Otras manifestaciones: infección del tracto digestivo, hepatitis, pancreatitis aguda, orquiepididimitis, infección del tracto urinario, conjuntivitis. Se considera que los virus Coxsackie participan en la patogenia de la diabetes mellitus tipo 1.

DiagnósticoArriba

Procedimiento diagnóstico

El diagnóstico de la herpangina y de la enfermedad de manos, pies y boca se realiza basándose en el cuadro clínico; mientras que en otras formas de la infección, el diagnóstico se realiza basándose en los resultados de las pruebas serológicas y moleculares.

Exploraciones complementarias

 Identificación del agente etiológico

1) Pruebas serológicas

Los anticuerpos específicos de la clase IgM aparecen en la sangre 1-3 días después de los primeros síntomas y son detectables durante 2-3 meses. Los anticuerpos de la clase IgG son detectables desde los 7-10 días después de la infección y se mantienen de por vida.

2) Cultivo y pruebas moleculares

El material examinado incluye: heces, LCR y frotis faríngeos. Estos estudios son útiles en los trabajos de campo realizados en brotes epidémicos. En la práctica clínica se realizan cada vez con más frecuencia los exámenes moleculares basados en la técnica RT-PCR. En la miocarditis el diagnóstico se basa en la PCR del material tomado de la biopsia endomiocárdica.

Diagnóstico diferencial

Depende de la manifestación, p. ej.

1) exantema: escarlatina, rubéola, sarampión, exantema alérgico

2) enfermedad de manos, pies y boca: varicela, herpes

3) herpangina: faringoamigdalitis viral o bacteriana, inflamación herpética de la cavidad oral y de las encías, aftas bucales

4) pleurodinia: con neumonía, pleuritis, herpes zóster, infarto de miocardio, infarto pulmonar y abdomen agudo

5) miocarditis y pericarditis →cap. I.J.1 y cap. I.K.1

6) inflamación del SNC →cap. IX.I).

TratamientoArriba

Exclusivamente sintomático. Dependiendo de la forma de presentación de la enfermedad, se utilizan medicamentos antipiréticos, analgésicos (en la pleurodinia) y antinflamatorios. Tratamiento de la miocarditis →cap. I.J.1.

COMPLICACIONESArriba

1) sobreinfección bacteriana en pacientes con exantema vesicular

2) miocardiopatía dilatada en casos con miocarditis (en ~10 % de los enfermos)

3) meningitis y encefalitis crónica en enfermos con inmunodeficiencia humoral (sobre todo con agammaglobulinemia).

PronósticoArriba

En la mayoría de los casos es bueno, a excepción de las infecciones en los recién nacidos.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

1. Vacunación preventiva: no hay.

 Métodos no específicos

1. Aislamiento de los enfermos: higiene de las manos, en formas con alteraciones respiratorias, en la piel o en las mucosas, se aconseja emplear métodos de aislamiento por contacto y por gotitas.

2. Medidas de protección personal: aplicar rigurosamente las normas de higiene: lavarse las manos y evitar bañarse en pequeños depósitos de agua naturales (estanques).

3. Notificación obligatoria: no.