Actuación en caso de exposición a infecciones víricas de transmisión hematógena

Actuación en caso de exposición a infecciones víricas de transmisión hematógena

Weronika Rymer, Brygida Knysz, Jacek Juszczyk

La prevención de las infecciones víricas de transmisión hematógena en pacientes y personal médico es uno de los principios básicos para la prevención de las infecciones relacionadas con el trabajo y se incluye en las normas generales de profilaxis de infecciones. Además de la inmunoprofilaxis específica (vacunación e inmunoglobulina específica contra el VHB), un estricto cumplimiento de los principios de protección no específica contra posibles infecciones en los centros de salud desempeña un papel importante (entre otros, la protección adecuada y la necesidad de evitar el contacto directo con sangre y equipo contaminado con sangre, el uso de guantes y gafas de seguridad, el lavado de manos, la desinfección del equipo y las superficies contaminadas con fluidos corporales y el uso del denominado equipo médico seguro).

Etiología y epidemiologíaArriba

Los agentes etiológicos más importantes de las infecciones de transmisión hematógena son: VHB, VHC y VIH.

Valoración del riesgo de infección

El riesgo de infección como resultado de la exposición depende de:

1) el tipo de exposición

2) el tipo de material biológico potencialmente infeccioso

3) la susceptibilidad a la infección de la persona expuesta

4) el agente etiológico y el estatus del paciente cuyos fluidos corporales fueron la causa de la exposición (infectado vs. no infectado, nivel de infectividad).

1. Exposición (evento que crea el riesgo de transmisión del virus):

1) lesión en la piel por un objeto punzante o cortante (aguja, bisturí, etc.)

2) contacto de las membranas mucosas (conjuntivas, cavidad oral) o de la piel lesionada (grietas, abrasiones, lesiones inflamatorias, heridas) con material potencialmente infeccioso: sangre, tejidos o fluidos corporales del paciente (el riesgo es mínimo cuando la piel se encuentra indemne o intacta)

3) cualquier contacto directo con un gran número de partículas de VHB, VHC o VIH en laboratorios de investigación

4) mordedura humana (la fuente de infección puede ser tanto la persona mordida como la que muerde), muy poco frecuente.

2. Material infeccioso

Material biológico que contiene la cantidad mínima de partículas infecciosas necesaria para la infección y para el que se describe la posibilidad de infección. El mayor riesgo de infección por VHB, VHC y VIH está relacionado con la sangre. Otros materiales infecciosos: líquido cefalorraquídeo, articular, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico, tejidos no conservados en formalina, cultivo de virus, secreciones vaginales, semen, saliva (esta última únicamente en el caso de VHB después de una exposición percutánea [mordedura], muy poco frecuente).

En la práctica clínica no se consideran materiales infecciosos (material en el que no aparece el microorganismo en cuestión, o del cual no se ha descrito la posibilidad de transmisión): heces, orina, vómitos, esputo, secreciones nasales, lágrimas y sudor (siempre y cuando no estén contaminados con sangre).

3. Agente etiológico

En personas susceptibles a la infección por VHB, el riesgo de infección asociado a un pinchazo con aguja u otro objeto cortante depende del estado serológico de la persona cuya sangre estaba infectada (paciente fuente, la llamada fuente de exposición; →tabla III.J.3-2):

1) HBsAg(+) y HBeAg(+): el riesgo de hepatitis B clínicamente manifiesta es de un 22-31 %, y el de infección asintomática de 37-62 %

2) HBsAg (+) y HBeAg(–): riesgo de infección manifiesta de un 1-6 % y de un 23-37 %, para la infección asintomática.

La infección a través de la piel lesionada también es posible a partir de fuentes indirectas, tales como la superficie del equipo de laboratorio y otros equipos donde se encuentra sangre seca, ya que el VHB a temperatura ambiente conserva su capacidad de infección incluso después de una semana. La mayor concentración de partículas de VHB se encuentra en la sangre. El virus también aparece en otros fluidos corporales, pero en cantidades muy inferiores.

El riesgo de transmisión hematógena por el VHC durante la exposición ocupacional es relativamente bajo, un promedio del 1,8 % (0-10 %) después de un pinchazo con una aguja contaminada e incluso menor tras el contacto con membranas mucosas. Se desconocen casos de infección a través de la piel lesionada o intacta. Exceptuando las unidades de hemodiálisis que no cumplen las normas sanitarias, no hay datos sobre la posibilidad de una infección indirecta debido a la contaminación del equipo y otros aparatos. El riesgo de transmisión por fluidos corporales diferentes a la sangre es prácticamente nulo.

El riesgo de infección por VIH como resultado de:

1) un pinchazo de aguja o la herida producida por otro objeto cortante (p. ej. un bisturí) es de 0,32 % (intervalo de confianza [IC] 95 %: 0,2-0,5 %), es decir, 1 de cada 300 eventos de este tipo

2) la contaminación de la mucosa o piel no lesionada con sangre es de 0,09 % (IC 95 %: 0,006-0,5 %).

Factores de riesgo de infección tras el contacto con la sangre de un paciente VIH positivo:

1) elevada carga viral en el paciente fuente: la más alta se da en el período de infección primaria del VIH, antes de la seroconversión (formación de anticuerpos anti-VIH) y en el SIDA avanzado (el riesgo de infección por pinchazo de aguja es 6 veces mayor que en las primeras etapas de la enfermedad, porque el número de partículas virales por ml de sangre es 10-100 veces mayor que en el período de infección asintomática); el virus no solo se encuentra en el plasma, sino también en los leucocitos, que son una fuente potencial adicional

2) lesión profunda

3) presencia de sangre visible en el instrumento que ha producido la lesión

4) aguja con un gran diámetro de lumen en el canal central; el riesgo es menor si el corte se produce con una aguja no hueca (p. ej. para sutura quirúrgica)

5) la no utilización por parte del paciente fuente de fármacos antirretrovirales durante la exposición: estos fármacos causan una reducción significativa de la viremia hasta el nivel de indetectabilidad, y cuando el paciente es tratado adecuadamente, el riesgo de infección es ≥79 veces menor que después de la exposición a la sangre de un paciente no tratado (esto se demostró con la zidovudina utilizada en monoterapia en los años 90 del siglo XX)

6) contaminación de la piel lesionada (heridas no cicatrizadas, abrasión de la epidermis, grietas y lesiones inflamatorias) con sangre: el riesgo de infección a través de la piel lesionada no supera el 0,1 % y está asociado con el contacto prolongado con material biológico infectado

7) la no utilización de guantes: un guante de látex a través del cual penetra una aguja que no sea hueca puede retener >80 % de la sangre, y el 40-60 % de la sangre en el caso de una aguja con canal central (p. ej. para inyecciones).

Aparte de en la sangre, el VIH puede encontrarse en la saliva, lágrimas, orina y otros fluidos corporales. Sin embargo, no se ha registrado ningún caso de la infección del personal médico después del contacto directo con estos tipos de materiales biológicos. Eso incluye también vómitos y aerosoles que se generan durante algunos procedimientos (odontológicos, quirúrgicos, autopsias).

Prevención y manejo posexposiciónArriba

En los centros de salud se deben seguir los principios de protección estándar contra la infección en todo momento:

1) utilizar protección adecuada y evitar el contacto con sangre y equipo contaminado con sangre (p. ej. utilización de equipo médico con un mecanismo de seguridad contra posibles pinchazos/lesiones, utilización de recipientes apropiados para agujas y jeringas usadas, eliminación de las agujas usadas sin introducirlas en las envolturas de plástico en las que fueron entregadas, observancia de los procedimientos de manipulación, etc.)

2) usar equipo de protección individual: guantes, mascarillas y gafas protectoras

3) lavarse las manos

4) desinfección de equipos y superficies contaminadas con fluidos corporales.

Es necesario lavar el área lesionada con una cantidad abundante de agua con jabón sin detener el sangrado ni comprimir la zona afectada. No se recomienda el uso de desinfectantes. Irrigar las mucosas posiblemente contaminadas con abundante cantidad de suero salino al 0,9 % o agua.

Principios generales del manejo posexposición →fig. XI.Ł-1.

VHB

Todo personal de la salud y estudiante del área de la salud que tenga contacto con pacientes o con fluidos corporales potencialmente infecciosos (especialmente sangre) y que no haya sido vacunado contra el VHB debe recibir una serie completa de vacunación primaria contra la hepatitis B  (3 dosis; →cap. XI.M). Transcurridos 1-2 meses desde la administración de la tercera dosis se debe determinar la concentración sérica de anticuerpos anti-HBs:

1) resultado ≥10 mUI/ml: concentración protectora (respuesta serológica satisfactoria), no es necesaria la profilaxis específica en caso de futura exposición al VHB

2) <10 mUI/ml: respuesta serológica inadecuada; es necesario repetir la serie completa de vacunación primaria y volver a analizar los anti-HBs después de 1-2 meses desde la administración de la última dosis de la vacuna. En un 50-70 % de estas personas, la respuesta a la revacunación es satisfactoria. Las personas sin anticuerpos anti-HBs después de la revacunación deben ser tratadas como no inmunes.

Tras la exposición a la infección por VHB, debe determinarse el HBsAg en el paciente fuente (si es posible) y realizar los estudios serológicos en la persona expuesta con el fin de valorar su susceptibilidad a la infección (HBsAg, anti-HBc y en las personas inmunizadas anteriormente el título de anti-HBs, si no se ha estudiado tras la vacunación). La profilaxis consiste en la administración de la vacuna sola, la vacuna combinada con la inmunoglobulina anti-HBs (HBIG) o de la HBIG sola. La elección del método de profilaxis depende de los antecedentes de vacunación de la persona expuesta y de la disponibilidad de la fuente de infección y del conocimiento de su estado serológico (→tabla XI.Ł-1). Instaurar la profilaxis cuanto antes, preferentemente dentro de las primeras 24 h y antes de que transcurran 7 días. En el caso de calificar al paciente para profilaxis pasiva-activa es necesario administrar la HBIG y la vacuna en el mismo día.

La persona expuesta a la infección por VHB debe ser monitorizada: se recomienda la determinación de HBsAg y anti-HBc 6 meses después de la exposición.

VHC

No se dispone de profilaxis posexposición específica para la infección por VHC. No hay ninguna vacuna ni inmunoglobulina específica anti-VHC. En la profilaxis posexposición de la infección por VHC no se recomienda el uso de las inmunoglobulinas humanas policlonales, tampoco de los fármacos antivirales (IFN-α, ribavirina, AAD).

El día de la exposición es necesario realizar el estudio de detección de los anticuerpos anti-VHC en el suero de la persona expuesta (con el fin de descartar una hepatitis C no diagnosticada previamente). A continuación realizar la determinación del ARN del VHC en 6-8 semanas, o la determinación de anti-VHC y ALT 6 meses después de la exposición. Las pruebas también deben realizarse si se sospecha una hepatitis C aguda.

La prueba de presencia de anti-VHC también debe realizarse en el paciente fuente si se desconoce su estatus a este respecto (→fig. XI.Ł-1).

VIH

La persona expuesta al material que contiene VIH debe consultar a un médico especialista en el tratamiento de VIH lo antes posible. Una vez presentadas las circunstancias del suceso, se debe proponer la obtención de sangre de la persona expuesta con el fin de valorar los anticuerpos anti-VIH (determinación de su estado serológico inicial).

Se debe determinar el estado serológico de la persona fuente de la posible infección y recolectar los datos sobre el curso de su enfermedad y su tratamiento, los resultados recientes de las pruebas de viremia y de los recuentos de linfocitos CD4+ y, si se dispone de ellos, los resultados de las pruebas de resistencia a fármacos.

En caso de estar justificado (→tabla XI.Ł-2), es necesario considerar la profilaxis farmacológica de la infección y aplicarla lo antes posible (preferiblemente en un plazo de 1-2 h, no más tarde de 48 h y, en situaciones excepcionales, 72 h después de la exposición). La persona que requiera profilaxis farmacológica debe firmar el consentimiento para dicho tratamiento después de ser informada de los posibles beneficios y efectos secundarios. 

Los fármacos deben tomarse durante 28 días.

La Sociedad Científica Polaca del SIDA recomienda el uso de una combinación de 3 fármacos antirretrovirales:

1) 2 nucleósidos/nucleótidos inhibidores de la transcriptasa inversa: tenofovir y emtricitabina (de forma alternativa, zidovudina y lamivudina o tenofovir y lamivudina)

2) inhibidor de la integrasa (raltegravir) o inhibidor de la proteasa (darunavir con ritonavir o lopinavir con ritonavir).

Las pruebas serológicas para detectar la infección por VIH (→cap. XI.I) deben llevarse a cabo: el día de la exposición y a los 2 y 4 meses. Es aconsejable realizar los análisis de IV generación: (VIH Ag/Ab). Sin embargo, no se recomiendan los estudios de control para la detección de ARN del VIH. El tratamiento profiláctico debe interrumpirse si se descarta la infección por VIH en el paciente fuente.

Si el paciente fuente es VIH positivo, y el virus muestra resistencia genotípica y fenotípica a los fármacos estándar utilizados en el tratamiento profiláctico aplicado de forma posterior a la exposición (o si se sospecha esta resistencia), se utilizará un conjunto de fármacos a los que esta cepa de VIH sea sensible.

Después de dos semanas del inicio de la profilaxis y en caso de sospecha de toxicidad de los fármacos antirretrovirales, deben realizarse pruebas de laboratorio para detectar efectos adversos, como mínimo un hemograma de sangre periférica, la actividad de las enzimas hepáticas en la sangre y una  valoración de la función renal y pancreática (→cap. XI.I). La función renal también debe evaluarse antes de iniciar el tratamiento con tenofovir.

Hasta el momento de la exclusión de la infección por VIH, el individuo expuesto debe considerarse potencialmente infectado. Con el objetivo de disminuir el posible riesgo de infección a otras personas, este individuo debe:

1) abstenerse de mantener contactos sexuales (o seguir las reglas de sexo seguro)

2) no donar sangre, semen, médula, ni órganos para trasplantes

3) evitar el embarazo e interrumpir la lactancia.

 Las personas que debido a la exposición sexual reúnen los requisitos para la profilaxis posterior a la exposición, también deben ser valoradas respecto a las indicaciones para la profilaxis farmacológica previa a la exposición (→cap. XI.I). Si exhiben un comportamiento de riesgo repetido, debe iniciarse inmediatamente después del final de la profilaxis posterior a la exposición.

Situaciones especialesArriba

La vacuna contra la hepatitis B y la HBIG son seguras para las mujeres embarazadas y en período de lactancia. Después de la exposición al VHC no es necesario interrumpir la lactancia. El tratamiento antirretroviral en las embarazadas debe realizarse como en las demás personas, con la excepción del uso de efavirenz (efecto teratogénico). Debido al riesgo de efectos tóxicos, la nevirapina y el abacavir no se utilizan en la profilaxis posexposición.