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Vacunación después del trasplante de células hematopoyéticas

Después del trasplante de células hematopoyéticas (TPH), la inmunidad se deteriora debido a la falta de linfocitos específicos de antígeno en el receptor antes del trasplante, a la destrucción de linfocitos B de memoria inmunitaria en el receptor, al tratamiento inmunosupresor, GvHD y falta de linfocitos específicos de antígeno en los donantes. Por tanto, después de un TPH los enfermos deben ser tratados como si nunca hubieran sido vacunados y cumplir de nuevo las recomendaciones de vacunación de acuerdo con los esquemas básicos, ya que la mayoría de los receptores pierden la inmunidad adquirida. La vacunación se realiza en diferentes momentos después del TPH, no antes de 6-12 meses, dependiendo del estado inmunológico (→tabla XI.M.3-2). Gracias a una concentración suficientemente alta de anticuerpos específicos en la sangre, la inmunidad posvacunal antes del TPH puede persistir durante varios meses después del TPH. Complementar las vacunas del receptor (o la administración de dosis de recuerdo) antes del TPH posibilita que el paciente esté protegido contra la enfermedad en el período posterior al procedimiento, cuando la vacunación no es aconsejable debido a la baja probabilidad de obtener una respuesta inmune o está contraindicada por el riesgo de reacciones adversas.

Tabla XI.M.3-2. Vacunas recomendadas y contraindicadas en adultos con inmunodeficiencias (guías de la IDSA)a

Tipo de inmunodeficiencia

Vacunas especialmente recomendadas

Vacunas contraindicadas (C), otras vacunas (O), notas (N)

Primaria

 

Deficiencia primaria (congénita) de componentes del complemento

Neumococos (PCV-13 + PPSV-23)

Meningococos

Gripe

C: no hay. O: según el programa de vacunación. N: 1) mayor riesgo de infecciones invasivas por bacterias encapsuladas; 2) la gripe favorece las infecciones bacterianas invasivas

Defectos congénitos de las células fagocitarias

Gripe

Neumococos (PCV-13 + PPSV-23)b

C: 1) las que contienen bacterias vivas (p. ej. BCG); 2) deficiencia de moléculas de adhesión, liberación de factores citotóxicos de granulocitos (p. ej. síndrome de Chédiak-Higashi) o vacunas no específicas que contienen virus vivos (p. ej. MMR, contra la varicela). O: inactivadas y de subunidades según el programa de vacunación. N: 1) mayor riesgo de infecciones estafilocócicas invasivas, que se ven favorecidas por la gripe; 2) la administración de BCG a personas con enfermedad granulomatosa crónica puede resultar en una infección generalizada por bacilos BCG; 3) el síndrome de Chédiak-Higashi y la deficiencia de moléculas adhesivas se acompañan de una función deteriorada de los linfocitos T citotóxicos y de las células NK; algunos trastornos de la actividad de los neutrófilos pueden coexistir con la función deteriorada de los linfocitos, por lo que, en ausencia de un diagnóstico molecular de los trastornos de la fagocitosis, no se recomiendan las vacunas con virus vivos; las excepciones son la enfermedad granulomatosa crónica y neutropenia cíclica, en las que se pueden administrar vacunas que contienen virus vivos (MMR, contra la varicela)

Trastornos congénitos de la producción de citocinas o de la activación celular por citocinas

Neumococos (PCV-13 + PPSV-23)

C: si es necesario, consultar a un especialista sobre el uso de vacunas "vivas". O: inactivadas y de subunidades según el programa de vacunación. N: grupo heterogéneo de enfermedades, todavía se detectan nuevos trastornos y, en muchos casos, se acompañan de una respuesta deteriorada frente a infecciones víricas (p. ej. producción deteriorada de IFN-α o IFN-γ) o bacterianas (p. ej. defectos en el eje IL-12/IFN-γ) ), lo cual es una contraindicación para la administración de vacunas "vivas" apropiadas

Deficiencia leve de anticuerpos (síndrome de ataxia-telangiectasia o inmunodeficiencia de polisacáridos, SPAD)

Neumococos (PCV-13 + PPSV-23)

C: no hay. O: según el programa de vacunación. N: 1) los pacientes pueden producir al menos una respuesta parcial a la vacunación; 2) es recomendable monitorizar la respuesta posvacunación para evaluar el grado de inmunodeficiencia y el nivel de protección contra enfermedades infecciosas

Deficiencia grave de anticuerpos que requiere terapia de reemplazo (IGIV),

Inmunodeficiencias complejas

Gripec

C: vacunas "vivas" d. O: "muertas" (que no sea contra la gripe), no se recomiendan de forma rutinaria. N: 1) considerar la vacunación con vacunas "muertas" para evaluar el grado de inmunodeficiencia antes de comenzar el tratamiento con IGIV; 2) en la inmunodeficiencia común variable, es posible una respuesta posvacunación a antígenos de proteínas y polisacáridos; 3) en la agammaglobulinemia, las vacunaciones rara vez se realizan ya que los enfermos no producen anticuerpos, pero es posible generar una respuesta de células T; 4) los pacientes que reciben IGIV debido a una reducción parcial de la producción de anticuerpos pueden beneficiarse de la vacunación contra la gripe pues la IGIV puede no contener anticuerpos contra la cepa del virus de la gripe circulante

Adquirida

VIH

 

Inmunodeficiencia leved

Gripe

Neumococos (PCV-13 + PPSV-23)

Meningococos

Hepatitis B

Virus del papiloma humano (VPH-4)

Sarampión (MMR; en personas no inmunizadas)

Varicela (vacuna no combinada)

C: no hay. O: según el programa de vacunación. N: 1) VPH-4 o VPH-9 se prefieren para la prevención de verrugas genitales; 2) completar las vacunas pendientes antes de que aparezca una inmunodeficiencia grave

Inmunodeficiencia graved

Gripe

Neumococos (PCV-13 + PPSV-23)

Meningococos

Hepatitis B

C: vacunas "vivas". O:  vacunas inactivadas y de subunidades según el programa de vacunación. N: como más arriba

Neoplasias malignas

Gripef

Neumococos (PCV-13 + PPSV-23)

C: durante la quimioterapia, vacunas "vivas". O: 1) "muertas" según el programa de vacunación; 2) la vacunación (incluyendo vacunas "vivas") puede reanudarse según el programa vigente 3 meses después de la finalización del tratamiento antineoplásico. N: 1) no vacunar durante el período de quimioterapia intensiva (inducción, consolidación), pero se pueden considerar las vacunas "muertas" durante la quimioterapia de mantenimiento, pero no se incluyen en el esquema de vacunación, a menos que las pruebas serológicas confirmen la presencia de anticuerpos específicos a una concentración protectora; 2) en pacientes que han completado un esquema de vacunación antes de iniciar la quimioterapia, se pueden considerar dosis de recuerdo si los niveles de anticuerpos específicos están por debajo de los niveles de protección reconocidos

TPH

 

Antes del procedimiento

Completar las vacunas que falten de acuerdo con el programa de vacunación (incluyendo las dosis de recuerdo)e

Varicela (en pacientes susceptibles)e

C: vacunas "vivas" en el mes anterior al comienzo del tratamiento de acondicionamiento. O: según el programa de vacunación. N: para obtener una respuesta óptima, administrar vacunas "muertas" ≥2 semanas, y vacunas "vivas ≥4 semanas antes del inicio del tratamiento de acondicionamiento

Después del procedimientog

Gripe (considerar 2 dosis)

Neumococos (PCV-13 [3 dosis] + PPSV-23 i [1 dosis])

Haemophilus influenzae tipo b (3 dosis)j

Meningococos

Tos ferina, difteria, tétanosk

Hepatitis B (3 o 4 dosis)

Poliomielitis (IPV; 3 dosis)

Sarampión, paperas, rubéola (MMR; 2 dosis)g,l

Varicela (2 dosis)g,m

C: 1) "vivas" dentro de los 24 meses posteriores al TPH o más, cuando hay inmunosupresión presente o EICH activa; 2) BCG. O: considerar la vacunación contra el VPH. N: 1) la vacunación con vacunas "muertas" (incluida contra la gripe) se puede reanudar 6 meses después del TPH, y las vacunas "vivas" ≥24 meses después del TPHg; 2) mayor riesgo de complicaciones y muerte por gripe y enfermedad neumocócica invasiva (hasta varios años después del TPH)

Receptores de órganos sólidos

 

Antes del procedimiento

Neumococos (PCV-13 + PPSV-23)

Hepatitis B (en enfermos anti-HBs negativos)

Hepatitis A (en seronegativos)

C: "vivas" dentro de las 4 semanas previas al trasplante. O: 1) completar las vacunas pendientes de acuerdo con el programa de vacunación; 2) considerar la vacunación contra el VPH. N: 1) comprobar y, si es necesario, completar las vacunas que le falten al donante de acuerdo con el programa de vacunación (no administrar vacunas "vivas" en las 4 semanas anteriores a la extracción del órgano); 2) mayor riesgo de verrugas genitales después del trasplante

Después del procedimiento

Gripe (considerar 2 dosis)

Neumococos (como más arriba, si no se realizó antes del procedimiento)

Hepatitis Bm

C: vacunas "vivas". O: según el programa de vacunación. N: la vacunación con vacunas "muertas" se puede reanudar 26 meses después del procedimiento (en el caso de la gripe 2 meses)

Personas sin bazo o con asplenia funcional

Neumococos (PCV-13 + PPSV-23)

Meningococos

Hib

Gripe

C: no hay. O: según el programa de vacunación. N: en caso de esplenectomía planificada, la vacunación debe realizarse antes de la cirugía

Enfermos con esclerosis múltiple tratados con fingolimod o alemtuzumab

Varicela

VPH

N: antes de iniciar el tratamiento, se deben determinar los anticuerpos específicos contra el virus de la varicela y herpes zóster en suero, las personas susceptibles a la infección deben vacunarse antes de iniciar el tratamiento

a Información detallada sobre vacunaciones individuales y sus esquemas →cap. XI.M.2.

b No se aplica a enfermos con enfermedad granulomatosa crónica (no se asocia con un mayor riesgo de enfermedad neumocócica invasiva).

c En pacientes con producción residual de anticuerpos.

d En pacientes seleccionados con déficit parcial en la respuesta de células T, se puede considerar, previa consulta con un especialista, el uso de vacunas "vivas" según el estado de las subpoblaciones de linfocitos (CD4 o CD3 y CD8) y de la respuesta a mitógenos.

e Criterios y definiciones →tabla XI.M.3-1.

f Excepto enfermos tratados con anticuerpos contra linfocitos B. El programa de vacunación de estos enfermos puede reanudarse ≥6 meses tras finalizar el tratamiento.

g Si no se observa inmunosupresión (→tabla XI.M.3-1), EICH u otras contraindicaciones conocidas.

h Tratar a los pacientes como si nunca hubieran sido vacunados y repetir las dosis recomendadas según los esquemas básicos (→cap. XI.M.2).

i 12 meses después del TPH, si no se produce EICH (los enfermos con EICH deben recibir la cuarta dosis de PCV-13, ya que la PPSV-23 no es inmunógena en ellos).

j Las vacunas no están registradas en adultos (según ficha técnica, están destinadas a niños de hasta 5 o 7 años de edad [dependiendo del preparado], administración fuera de ficha técnica), pero su administración parece segura.

k 1 dosis de dTpa + 2 dosis de Td (se obtiene una mayor respuesta inmune en estos enfermos con la vacuna DT, y se debe considerar en lugar de la Td; las vacunas DT no están registradas en adultos, y de acuerdo con la ficha técnica están indicadas en niños de hasta 7 años de edad, sin embargo, los adultos después de un TPH toleran bien estos preparados [administración fuera de ficha técnica].

l Antes de la vacunación, realizar una prueba de anticuerpos específicos contra el virus del sarampión (y en mujeres en edad fértil, también contra el virus de la rubéola) y considerar la vacunación solo en los casos negativos.

m Antes de la vacunación, realizar una prueba de anticuerpos específicos contra el virus de la varicela y del herpes zóster y considerar la vacunación solo en pacientes con resultado negativo.

n Después de un trasplante hepático debido a hepatitis B crónica para evitar requerir de por vida inmunoglobulina específica contra el virus de la hepatitis B.

BCG — vacuna contra tuberculosis, EICH — enfermedad de injerto contra huésped, IDSA — Infectious Diseases Society of America, IGIV — inmunoglobulina intravenosa, IPV — vacuna inactivada contra la poliomelitis, MMR — vacuna combinada contra el sarampión, las paperas y la rubéola, PCV-13 — vacuna neumocócica conjugada 13-valente, PPSV-23 — vacuna neumocócica polisacárida 23-valente, TPH — trasplante de progenitores hematopoyético, VIH — virus de la inmunodeficiencia humana, VPH-4 — vacuna tetravalente contra el virus del papiloma humano

A partir de: Rubin L.G. y cols., Clin. Infect. Dis., 2014; 58: e44-e100, modificado