Tétanos

lat., ing. tetanus

DefiniciónArriba

El tétanos es una enfermedad del sistema nervioso de curso agudo causada por una neurotoxina bacteriana, que se caracteriza por el aumento del tono muscular y espasmos intensos de los músculos esqueléticos.

Etiología y patogeniaArriba

1. Agente etiológico: Clostridium tetani, un bacilo anaerobio estricto, grampositivo, formador de esporas; produce una exotoxina neurotóxica (tetanoespasmina). Las esporas son resistentes a los factores ambientales, los desinfectantes y al calor; pueden sobrevivir en el suelo durante años.

2. Patomecanismo: la toxina penetra en la zona subsináptica de las neuronas inhibidoras del SNC (médula espinal, tronco encefálico), donde bloquea irreversiblemente la liberación de los neurotransmisores (glicina, GABA) y suprime su acción inhibitoria sobre el tono de los músculos esqueléticos.

3. Reservorio y vías de transmisión: el tracto digestivo de los animales (las bacterias son excretadas con las heces al medio ambiente). La infección suele producirse por contaminación de la piel dañada (puerta de entrada) por el suelo fertilizado con heces de los animales domésticos u otro material con esporas de C. tetani (p. ej. durante el trabajo con caballos o ganado). En condiciones anaerobias de la herida ocurre el crecimiento de las bacterias (no se difunden en el organismo) y la producción de tetanoespasmina.

4. Factores de riesgo: herida durante el trabajo con tierra (sobre todo enriquecida con abono orgánico), flores, caballos (u otros animales de granja) y también usando herramientas contaminadas con tierra y sin vacunación actualizada (a los adultos se les recomienda una dosis de refuerzo cada 10 años). El riesgo es especialmente elevado en caso de lesiones por aplastamiento, heridas por punción profundas, heridas por arma de fuego, con presencia del cuerpo extraño, muy contaminadas con tierra, heces o saliva, o con deshechos de carnicería, contaminadas por bacterias aerobias (consumen el oxígeno) y no tratadas en 24 h, heridas en pacientes en shock (isquemia) y quemaduras o congelaciones. El riesgo de tétanos también es elevado en personas adictas a las drogas intravenosas (a causa de las condiciones no estériles de la inyección y del trastorno de la perfusión en las extremidades secundario a la lesión de las venas y de los vasos linfáticos, lo que favorece el desarrollo de infecciones y condiciones anaeróbicas en la zona de la herida). Las heridas con menor riesgo de tétanos son superficiales, bien perfundidas, sin necrosis, hechas en el entorno doméstico.

5. Período de incubación e infectividad: 2-21 días (~7, en general), dependiendo del tipo de herida y del grado de contaminación; en raras ocasiones hasta varios meses. El enfermo no transmite la infección a otras personas por contacto.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

1. Fase prodrómica (precede al desarrollo de tétanos): inquietud, malestar general, aumento del tono muscular, sudoración excesiva, cefalea, insomnio, dolor y parestesias alrededor de la herida.

2. Fase generalizada (la más común)

1) aumento del tono muscular y espasmos musculares (la mayor gravedad en las 2 primeras semanas) sin alteración de conciencia: inicialmente disfagia y dificultad en la masticación, luego trismo (aumento del tono de los músculos maseteros) y “risa sardónica” (aumento del tono del músculo orbicular de la boca); aumento del tono de los músculos abdominales, arqueamiento dorsal del tronco con flexión de los miembros superiores y extensión de los miembros inferiores (opistótonos); contracciones paroxísticas, violentas de varios grupos musculares del tronco y de los miembros desencadenados por estímulos exteriores (ruido, luz, tacto) acompañadas de dolor intenso y a veces obstrucción de las vías respiratorias o apnea (contracción del diafragma)

2) trastornos del sistema nervioso vegetativo (principalmente simpático) que se añaden después de varios días (alcanzan su punto máximo en la 2.ª semana) y constituyen la causa más frecuente de la muerte: hipertensión arterial y taquicardia alternadas con hipotensión y bradicardia, arritmias, paro cardíaco súbito, midriasis, hipertermia, laringoespasmo, retención urinaria.

3. Tétanos local: rigidez de los músculos próximos a la herida (puerta de entrada de la infección). Puede remitir espontáneamente (así se expresa la resistencia parcial a la toxina tetánica) o (más frecuentemente) constituye el pródromo del tétanos generalizado. Un tipo especial e infrecuente es el tétanos cefálico: afecta a los músculos inervados por los pares craneales (sobre todo el VII), a consecuencia de una lesión en la cabeza. Es frecuente la debilidad de los músculos faciales (lesión de la motoneurona inferior).

4. Tétanos neonatal: una forma grave y generalizada en un neonato cuya madre no se había inmunizado contra el tétanos (no ha transferido anticuerpos específicos al feto). En general es causado por la infección del muñón del cordón umbilical. Ocurre sobre todo en países en desarrollo.

DIAGNÓSTICOArriba

En la práctica, el diagnóstico se basa solo en la anamnesis y el cuadro clínico. Los estudios bacteriológicos y serológicos no son útiles para el diagnóstico.

Criterios de gravedad de la enfermedad

1) leve: trismo y “risa sardónica”; espasmos aislados, no muy intensos

2) moderada: trismo y “risa sardónica”, disfagia, rigidez, espasmos periódicos de los músculos

3) grave: espasmos generalizados de los músculos, insuficiencia respiratoria, taquicardia, cambios periódicos de la tensión arterial.

Diagnóstico diferencial

1) Intoxicación por estricnina: es la única situación con un cuadro clínico casi idéntico (también lleva a la alteración de la neurotransmisión glicinérgica). La anamnesis y el estudio toxicológico son decisivos.

2) Meningitis y/o encefalitis: la rigidez de nuca suele estar acompañada de fiebre y alteración de la conciencia.

3) Tetania (→cap. XII.F.2).

4) Reacciones distónicas durante el uso de neurolépticos (p. ej. haloperidol) o derivados de fenotiazina (p. ej. prometazina): pueden cursar con rigidez de nuca y suelen ir acompañadas de torsión de la cabeza hacia un lado (no es típico del tétanos).

5) Inflamación o absceso dentro de la cavidad oral o garganta (p. ej. absceso periamigdaliano) o de la articulación temporomandibular: pueden cursar con trismo (pero carecen de otras manifestaciones características de tétanos).

TratamientoArriba

En los casos de curso moderado o grave el tratamiento se realiza en la UCI.

1. Diagnóstico y estabilización del estado clínico (1.ª hora)

1) asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y la ventilación

2) ingresar al paciente en una habitación oscura y tranquila (preferentemente en la UCI)

3) solicitar estudios bioquímicos y toxicológicos (estricnina, neurolépticos, derivados de fenotiazina)

4) realizar una anamnesis, establecer la puerta de entrada de la infección y el estado de vacunación

5) con el fin de inducir sedación, disminuir el tono muscular y prevenir contracciones musculares: benzodiacepina iv. (p. ej. diazepam 10-40 mg cada 1-8 h o midazolam, según la necesidad); este tratamiento suele ser necesario durante un tiempo prolongado (semanas), después del cual hay que reducir gradualmente la dosis para evitar síntomas y signos de la discontinuación brusca.

2. Tratamiento específico y sintomático precoz (las primeras 24 h)

1) Inmunoglobulina antitetánica humana (IGTH) 3000-6000 UI IM en dosis única (sin prueba de sensibilidad, dosificación según ficha técnica), la OMS recomienda 500 UI IM o iv. En casos excepcionales, si la IGTH no está disponible, se deben administrar 40 000-100 000 UI de antitoxina equina IM y/o iv. (después de una prueba de sensibilidad). La antitoxina bloquea la toxina libre que todavía no se ha unido a los receptores, lo que acorta la duración de la enfermedad y mitiga su curso.

2) Metronidazol iv., 500 mg cada 6 h o 1000 mg cada 12 h, durante 7-10 días (penicilina, aunque es activa en los estudios in vitro, es un antagonista de la neurotransmisión GABA-érgica y puede empeorar el pronóstico): ayuda a eliminar los bacilos de tétanos de la herida. En caso de intolerancia a metronidazol: doxiciclina (100 mg cada 12 h), eventualmente un macrólido o clindamicina (tratamiento con antibiótico durante 7-10 días)

3) Desbridamiento de la herida y manejo quirúrgico: es crucial para eliminar los bacilos de tétanos de la herida.

4) Si persiste la obstrucción de la vía respiratoria, se debe realizar intubación y ventilación mecánica.

5) Nutrición enteral por sonda.

6) Cuando los espasmos de los músculos son intensos y/o alteran la ventilación mecánica, a pesar de una sedación exitosa con benzodiacepina: baclofeno por vía intratecal (1000 μg cada 24 h o una dosis única de 40-200 μg y a continuación 20 μg/h en infusión continua) o bloqueo neuromuscular, p. ej. con 0,04-0,1 mg/kg de pancuronio iv. y luego 0,01-0,06 mg/kg cada 30-40 min, o 0,08-0,1 mg/kg de vecuronio iv. y luego 0,8-1,4 μg/kg/min en infusión continua. El tratamiento suele ser necesario durante 8-30 días. Se debe mantener el tratamiento con benzodiacepina iv., también durante el bloqueo neuromuscular.

3. Fase intermedia (las primeras 2-3 semanas)

1) hiperreactividad del sistema simpático: 40 mg/kg de sulfato de magnesio iv. durante 30 min, luego 2 g/h en infusión continua y 0,25-1 mg/min de labetalol iv.  o 0,5-1 mg/kg/h de morfina iv. en infusión continua; en caso de necesidad se debe considerar el bloqueo epidural

2) hipotensión: cristaloides iv.

3) bradicardia: estimulación cardíaca (→cap. I.C)

4) prevención de la enfermedad tromboembólica (→cap. I.R.3)

5) prevención de las úlceras por presión.

4. Fase de convalecencia (las siguientes 2-6 semanas)

1) una vez resueltos los espasmos musculares: rehabilitación (fisioterapia, psicoterapia)

2) después de estabilizar al paciente, se debe planear e iniciar cuanto antes la vacunación contra el tétanos (tras padecer el tétanos no se produce inmunización contra la reinfección): en los pacientes no vacunados se recomienda vacunación completa, y en los vacunados 2 dosis con un intervalo >4 semanas. La vacuna debe inyectarse en un sitio diferente al de la inyección de la IGTH.

ComplicacionesArriba

Fracturas óseas, neumonía por aspiración, tromboembolismo pulmonar, deshidratación, insuficiencia respiratoria, paro cardíaco, infecciones bacterianas secundarias (neumonía, sepsis, etc.), rabdomiólisis y mioglobinuria (con la subsiguiente insuficiencia renal), trastornos psíquicos graves después de la resolución (que precisan psicoterapia).

PronósticoArriba

En las formas leves y en la forma local aislada el pronóstico es bueno, y en la forma generalizada de curso grave y en la neonatal es malo. La mortalidad desde ~6 % (casos de gravedad leve o moderada) hasta el 60 % (en la forma grave); en el tétanos neonatal es incluso del 90 %. Hoy en día las causas directas más frecuentes de muerte son los trastornos del sistema nervioso vegetativo y las infecciones bacterianas secundarias (neumonía, sepsis). Los factores adicionales que empeoran el pronóstico: período de incubación <9 días, intervalo entre los primeros síntomas y el primer espasmo generalizado de los músculos <48 h, fracturas óseas complejas, drogadicción. La clínica persiste unas 4-6 semanas, y el tono muscular aumentado y las contracciones periódicas no muy intensas incluso varios meses. Los antecedentes de tétanos no protegen de nuevos episodios de esta enfermedad.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

1. Vacunación preventiva →cap. XI.M.2.2.1; método fundamental de prevención primaria.

2. Prevención posexposición →cap. XI.M.2.2.1; vacunación y/o inmunización pasiva (IGTH).

Métodos no específicos

1. Limpieza de la herida (solo con agua y jabón) y manejo quirúrgico correcto (desbridamiento, extracción de los cuerpos extraños, eliminación del pus).

2. Notificación obligatoria: en cada caso de sospecha.