¿Yodo o clorhexidina como antiséptico cutáneo?

Gerard Slobogean (MD, MPH), profesor asociado y director de investigación clínica del Centro de Ortopedia, Traumatismos e Innovación en la Investigación de la Facultad de Medicina de la University of Maryland, Estados Unidos, cirujano ortopédico especializado en el tratamiento de fracturas complejas y la reconstrucción de miembros superiores, se reúne con Roman Jaeschke (MD, MSc), intensivista y metodólogo, para comentar una publicación reciente sobre el uso de la solución alcohólica de yodo povacrylex en comparación con la solución alcohólica de clorhexidina en la prevención de infecciones del sitio quirúrgico.

Para leer un artículo que comenta la antisepsia de la piel antes de cirugías de fracturas, pulse aquí.

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Roman Jaeschke (MD, MSc): Buenas tardes. Bienvenidos a otra edición de McMaster Perspective. Tengo el placer de hablar con el dr. Gerard Slobogean sobre un artículo que él mismo ha publicado junto con sus colegas en la revista New England Journal of Medicine (NEJM) sobre el uso de distintas soluciones antisépticas antes de cirugías ortopédicas.

Profesor Slobogean, quería pedirte que nos dijeras algo sobre ti mismo.

Gerard Slobogean (MD, MPH): Claro. Me llamo Gerard Slobogean. Soy cirujano ortopédico y traumatológico de la Facultad de Medicina de la University of Maryland. También soy director del Centro de Ortopedia, Traumatismos e Innovación en la Investigación de la University of Maryland. He mencionado además que soy también profesor a tiempo parcial en la McMaster University.

Roman Jaeschke: Bueno, aquí está. Todos los caminos llevan a la McMaster. Qué bien. Gracias.

Al ver el artículo en NEJM, no me pareció gran cosa. Después de pensarlo, está claro que se trata de algo que se usa cada año en millones de personas en todo el mundo. Pero lo que me confundió es que siempre pido una solución de yodo y me dan algo. No sabía que hay tantas. ¿Podrías educarnos un poco sobre las soluciones antisépticas de yodo? ¿Por qué has elegido esta concreta para tu estudio?

Gerard Slobogean: Sí, claro. Básicamente, creo que usamos algún tipo de antiséptico antes de todas las cirugías y muchas veces antes de todos los procedimientos. Estas soluciones tienen 2 formas. Primero, típicamente es una solución de yodo o clorhexidina, luego, pueden ser soluciones en alcohol o agua. Así que teóricamente tenemos 4 combinaciones posibles. Tradicionalmente, las soluciones de yodo disponibles han sido: la povidona yodada (que típicamente ha sido una solución acuosa, usted conoce la marca comercial Betadine —creo que la mayoría de nosotros piensa en Betadine—, que es povidona yodada en agua); luego, alrededor de 2010‑2011, hubo unos estudios de referencia que compararon la povidona yodada en agua con el gluconato de clorhexidina (GCH) en alcohol y que demostraron la superioridad de las soluciones de GCH. La mayoría de los centros muy rápidamente adoptó el ChloraPrep o alguna otra versión de clorhexidina en alcohol.

Pero tenemos que reconocer que puede haber sido una comparación injusta: puede que en realidad fuera una comparación entre una solución alcohólica y una acuosa. En la revisión de Cochrane y otros documentos se ha observado que la solución alcohólica debe usarse siempre que sea posible, pero la diferencia entre la clorhexidina en alcohol y el yodo en alcohol… esta cuestión no se había abordado. Esta fue la premisa subyacente de lo que queríamos resolver.

Desde una perspectiva práctica, por lo menos en los EE. UU. y en gran parte de la América del Norte, las 2 soluciones alcohólicas más comunes que están disponibles en los hospitales son la clorhexidina al 2 % en alcohol y el yodo povacrylex en alcohol, bajo la marca comercial DuraPrep. Como usted ha mencionado, es otro tipo de yodo. Es yodo povacrylex, no povidona yodada. Tienen propiedades ligeramente distintas, esencialmente, se diferencian por su liberación del yodo libre para la antisepsia.

Roman Jaeschke: Bien, la selección y el razonamiento están muy claros. ¿Podrías describirnos el estudio de la manera habitual: población, intervención, criterio de valoración y resultados?

Gerard Slobogean: Sí. Para mí, cirujano ortopédico, lo más interesante fue el impacto en las cirugías ortopédicas, especialmente las cirugías de fracturas. Intentamos incluir a todos los pacientes que iban a tener una cirugía de fractura de miembro inferior o de pelvis —estos fueron los pacientes con fracturas cerradas—, o de miembros superiores o inferiores —pacientes con fracturas abiertas—. Como sabe, cuando se rompe un hueso, el hueso puede penetrar la piel o no; así que teníamos una población con fracturas abiertas y una población con fracturas cerradas. Los grupos se seleccionaron y analizaron por separado. Tuvimos casi 2 ensayos independientes o 2 cohortes independientes.

La intervención fue el yodo povacrylex en alcohol y la intervención comparativa fue la clorhexidina al 2 % en alcohol estándar. El criterio de valoración principal fue la infección del sitio quirúrgico, tal como la definen los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), es decir, básicamente la infección dentro de 90 días, y el criterio de valoración secundario fue la reoperación dentro de un año.

Para implementar todo el estudio, hemos usado un diseño novedoso: por conglomerados, con grupos cruzados, de múltiples períodos, es decir, en esencia, cada hospital fue asignado de forma aleatoria a usar una solución durante 2 meses para todos los pacientes ingresados y luego cambian a la otra solución. La mayoría de los hospitales que participaron en el estudio alternaron así durante 2 años.

Roman Jaeschke: Vale. Lo has conseguido. ¿Podrías hablarnos un poco sobre la definición de la infección, para que lo entiendan incluso los inexpertos?

Gerard Slobogean: Sí, claro. Otra vez, la cirugía ortopédica y la cirugía de fracturas son la parte importante. Todas estas cirugías implican el uso de implantes metálicos para fijar los huesos, lo que es intrínsecamente diferente de cirugías laparoscópicas u otros tipos de procedimientos quirúrgicos. Hemos tenido en cuenta la definición de los CDC, que incluye una infección profunda —de la fascia o de los huesos— dentro de 3 meses o una infección cutánea dentro de 30 días.

Roman Jaeschke: Y podía tratarse con antibióticos también, ¿no? No necesariamente requería intervención quirúrgica, incisión, drenaje, lo que sea. Bueno, ¿qué es lo que observaste?

Gerard Slobogean: El hallazgo principal y probablemente lo que nos posibilitó publicarlo en NEJM fue el hecho de que observamos una reducción significativa de infecciones con la solución de yodo. Se trata de una reducción del 26 % de la posibilidad de infección en fracturas cerradas. Se registró una diferencia absoluta del 0,8 %, es decir, una diferencia absoluta pequeña, pero, como he dicho, la magnitud fue relativamente grande. Con un millón de cirugías de fracturas, una reducción del 0,8 % es, de hecho, una reducción bastante grande.

En caso de fracturas abiertas, vimos una estimación puntual parecida, con una reducción del 0,8 %, pero la tasa de eventos fue mucho mayor. El tamaño de la muestra fue mucho menor, con el odds ratio de 0,86, pero hay bastante incertidumbre, el valor de P fue insignificante, así que no formulamos conclusiones en cuanto a las fracturas abiertas.

Roman Jaeschke: ¿Por qué hay un efecto con fracturas cerradas y no con las abiertas? ¿Tienes alguna hipótesis?

Gerard Slobogean: Sí, creo que lo más importante es tener en cuenta qué es lo que se está haciendo. En la antisepsia de la piel se intenta disminuir la flora bacteriana de la piel antes de la incisión. Mientras tanto, en caso de fracturas abiertas, aun si el paciente llega pronto al quirófano, típicamente ya han pasado 8‑24 horas desde la lesión. Durante todo este tiempo, es posible una contaminación ambiental y cutánea de la herida. Puede que la antisepsia sea solo un primer paso, una pequeña parte, insuficiente para superar todos los demás factores que entran en juego en caso de fracturas abiertas.

Roman Jaeschke: Corrígeme si me equivoco, pero —por lo menos en nuestras instituciones— veo más soluciones de clorhexidina que de yodo. ¿Hay alguna desventaja de usar una solución de yodo? ¿Coste? ¿Inconveniencia?

Gerard Slobogean: Diría que en la mayoría de los quirófanos estadounidenses definitivamente no hay desventajas. Son muy parecidos. Casi todos los hospitales que conozco en los EE. UU. y muchos en Canadá almacenan los dos productos en los quirófanos, muchas veces uno al lado del otro. En estas situaciones es solo cuestión de la decisión del cirujano o de la preferencia de la institución, se puede usar el que se prefiera.

La solución de yodo típicamente ha sido un poco más barata, pero se trata de intervenciones que cuestan 6 USD. Claro, un ahorro de 1 o 2 dólares puede acumularse con el tiempo, pero prácticamente pueden considerarse del mismo coste.

Roman Jaeschke: Así que el coste es bajo. Una pregunta, tú ¿qué usas por defecto?

Gerard Slobogean: Esperamos implementar la práctica basada en la evidencia y creo que la evidencia es muy clara: con toda certeza en caso de fracturas cerradas debe usarse el yodo povacrylex en alcohol, así que hemos cambiado la actuación.

Roman Jaeschke: Es un evento importante. Has mencionado una diferencia absoluta del 0,8 %. Has mencionado que eres capaz de prevenir 1/4 de infecciones con eficacia, lo cual significaría que es necesario implementarlo en un poco más de 100 personas para evitar 1 infección.

Gerard Slobogean: Correcto.

Roman Jaeschke: A mí me parece que hay una diferencia entre la infección cutánea superficial y una infección de los tejidos profundos o, Dios no lo quiera, la infección del implante o asociada al cuerpo extraño metálico. ¿Has mirado esta comparación, qué tipo de infecciones se previenen? ¿O es que se previenen todas?

Gerard Slobogean: El estudio no fue diseñado para diferenciarlo y fue un ensayo con gran participación de los pacientes. Los pacientes‑asociados indicaron que no les importa el tipo de infección que prevenimos. Simplemente no quieren infecciones. Pero si lo miramos desde una perspectiva cualitativa integral, si miramos todos los datos reportados, la tendencia parece ir en la misma dirección, tanto para las infecciones superficiales como profundas, así que las dos contribuyen al efecto.

Roman Jaeschke: Teniendo en cuenta el número de personas con problemas durante muchos años, con numerosas cirugías por infecciones, creo que pasaré su artículo a nuestra comisión de farmacia y terapéutica y les pediré que consideren cambiar de antiséptico.

Vale, es una información muy útil. Es una de las cosas que me llaman la atención, es decir, una pregunta relativamente simple, pero difícil de responder, que puede cambiar la práctica en todo el mundo, así que enhorabuena por el artículo. No me sorprende que se haya publicado en NEJM.

Gerard Slobogean: Gracias.

Roman Jaeschke: Muchísimas gracias. ¿Hay algo más que quiera compartir con nuestros espectadores?

Gerard Slobogean: Sí. Lo más importante, has empezado diciendo que todos los caminos llevan a McMaster. Este estudio, por supuesto, fue coordinado por el centro de metodología de la cirugía de la McMaster University, dirigido por Sheila Sprague, mi coinvestigadora principal (co‑IP) y Mohit Bhandari, otro co‑IP. Hay >300 colaboradores, 34 centros en todo el programa, así que se trata de un gran esfuerzo colaborativo y no puedo dejar de agradecerles, y por supuesto, la McMaster University se merece mucho crédito.

La última cosa que quiero mencionar es que creo que los cirujanos de otras disciplinas deberían mirar estos datos y considerar si se aplican también a su práctica. Creo que probablemente se aplican a muchas prácticas, fuera de las plantas de traumatología, pero esta es una pregunta de transferibilidad. No hemos respondido a esta pregunta. Creo que el artículo aporta unas ideas sobre por qué los resultados podrían ser transferibles. Es posible que no se trate de una situación de yodo versus clorhexidina. El yodo povacrylex es un yodóforo insoluble en agua, proporciona una antisepsia duradera, es decir, su efecto se mantiene en la piel durante más tiempo. Quizá sea por eso que hemos visto esta diferencia.

Roman Jaeschke: Pero la piel es la piel es la piel, o sea, en teoría, esto podría tener una implicación aún mayor o convertirse en otro ensayo controlado aleatorizado importante.

Muchas gracias por subrayar tanto el trabajo colaborativo y agradecerles a tus colaboradores. Encajamos perfectamente, con la ceremonia de los Oscar de ayer [risa]. Muchas gracias, profesor Slobogean.

Gerard Slobogean: Genial. Te agradezco tu tiempo, Roman.

Roman Jaeschke: Adiós.

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