Лікування COVID-19 – клінічні настанови National Institutes of Health (США). 2-га частина:  особливості перебігу інфекції, спричиненої SARS-CoV-2, ведення  вагітних жінок та жінок після пологів, а також дітей із COVID-19

Скорочення: АПФ2 — ангіотензин-перетворюючий фермент 2,  БРА — блокатори рецептора ангіотензину, ВАП — вентилятор-асоційована пневмонія, ВІТ — відділення інтенсивної терапії,  ГК — глюкокортикоїд(и),  ГП — госпітальна пневмонія, ГРДС — гострий респіраторний дистрес-синдром,  ДО — дихальний об'єм, ЕКГ — електрокардіограма, ЕКМО — екстракорпоральна мембранна оксигенація, ЗІЗ — засоби індивідуального захисту, ЗТ-ПЛР  — метод ланцюгової полімеразної реакції із зворотньою транскрипцією, іАПФ — інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента,  ІЛ-6 — інтерлейкін 6, КТ — комп'ютерна томографія, ЛЗ — лікарський засіб, НПЗП — нестероїдні протизапальні препарати, ПЕП — постекспозиційна профілактика, ПрЕП — передекспозиційна профілактика, РГ — рентгенограма, СРБ — С-реактивний білок,  ТВ — (повний) тиждень вагітності,  ACOG — American College of Obstetricians and Gynecologists, CDC — Centers for Disease Control and Prevention, COVID-19 (coronavirus disease) — захворювання, спричинене SARS-CoV-2, EAP (expanded access program) — програма з розширення доступу, EUA (emergency use authorizations) — екстрений дозвіл на використання (лікарського засобу) у виняткових випадках, EIND (emergency investigational new drug) — екстрений дозвіл на використання нового експериментального лікарського засобу у виняткових випадках, FDA ([U.S.] Food and Drug Administration) — Управління продовольства і медикаментів США, FiO2 — концентрація кисню у дихальній суміші, HFNOT (high-flow nasal oxygen therapy) — високопоточна назальна оксигенотерапія, MERS (Middle East respiratory syndrome) — близькосхідний респіраторний синдром, NIPPV (non-invasive positive-pressure ventilation) — неінвазивна вентиляція з позитивним тиском, NMBA (neuromuscular blocking agent) — нейром'язовий блокатор,  PaO2 — парціальний тиск кисню в артеріальній крові, PAPR (powered air-purifying respirator) — респіратор з механічним очищенням повітря, PEEP (positive end-expiratory pressure) — позитивний тиск у кінці видиху, PPV (pulse pressure variation) — варіабельність пульсового тиску, SaO2 — насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем, SARS (severe acute respiratory syndrome) — тяжкий гострий респіраторний синдром, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) — коронавірус тяжкого гострого респіраторного синдрому 2, ScvO2 (central venous oxygen saturation) — насичення киснем крові у верхній порожнистій вені, SSC — Surviving Sepsis Campaign, SVV (stroke volume variation) — варіабельність ударного об'єму

Профілактика зараження SARS-CoV-2 у зв'язку з експозицією

Передекспозиційна профілактика

Група не рекомендує застосування жодного ЛЗ у рамах передекспозиційної профілактики (ПрЕП) інфекції, спричиненої SARS-CoV-2, поза клінічними дослідженнями (A III).

У даний час немає доказів ефективності будь-якого ЛЗ, прийнятого перед експозицією до вірусу (тобто як ПрЕП), для запобігання інфікування SARS-CoV-2. Плануються або проводяться клінічні дослідження з використанням гідроксихлорохіну, хлорохіну або інгібіторів протеази ВІЛ для ПрЕП.

Постекспозиційна профілактика

Група не рекомендує застосування жодного ЛЗ у рамах постекспозиційної профілактики (ПЕП) інфекції, спричиненої SARS-CoV-2, поза клінічними дослідженнями (A III).

У даний час немає доказів ефективності будь-якого ЛЗ, прийнятого після експозиції до вірусу (тобто як ПЕП), для запобігання інфікування SARS-CoV-2. Проводяться клінічні дослідження з використанням гідроксихлорохіну, хлорохіну або лопінавіру/ритонавіру для ПЕП.

Тактика дій у хворих на COVID-19

Перебіг інфекції, спричиненої SARS-CoV-2, може бути гетерогенним — від безсимптомного до критичного. У цій частині документа розглядається догляд за пацієнтами залежно від тяжкості захворювання. На сьогоднішній день FDA не схвалила жодного ЛЗ для лікування хворих на COVID-19. Хлорохін та гідроксихлорохін, також не зареєстровані за цим показанням, доступні з національних (американських — прим. перекладача) стратегічних резервів для лікування госпіталізованих хворих — дорослих та підлітків (з масою тіла ≥50 кг) — у рамах EUA. У всьому світі триває кілька сотень клінічних досліджень щодо використання при COVID-19 різних ЛЗ, дозволених для лікування інших захворювань, та численних нових досліджуваних речовин. Деякі лікарські засоби доступні у рамах програми з розширення доступу (EAP) або з міркувань гуманності. Наявні клінічні дані щодо досліджуваних ЛЗ обговорюються в розділі "Методи лікування COVID-19 у фазі досліджень". Як вже було сказано, безпека та ефективність будь-якого ЛЗ при лікуванні COVID-19 ще не доведена.

Загалом можна виділити наступні категорії хворих на COVID-19:  

1) безсимптомна інфекція або передсимптомна фаза інфекції — до цієї категорії належать особи, які мають позитивний тест на наявність SARS-CoV-2, але у них відсутні симптоми захворювання

2) захворювання з легким перебігом — до цієї категорії належать особи, які мають будь-який симптом (напр., лихоманка, кашель, біль у горлі, нездужання, головний біль, біль у м’язах), крім утрудненого дихання або задишки, але у яких під час візуалізаційних досліджень легень не виявлено патологічних змін

3) захворювання з середньотяжким перебігом — до цієї категорії належать хворі з ураженням нижніх дихальних шляхів, діагностованим на основі клінічної оцінки або візуалізаційних досліджень, з насиченням гемоглобіну артеріальної крові киснем (SaO2) >93 % під час дихання атмосферним повітрям на рівні моря

4) захворювання з тяжким перебігом — до цієї категорії зараховують хворих з частотою дихання >30/хв, SaO2 ≤93 % під час дихання атмосферним повітрям на рівні моря, співвідношенням парціального тиску кисню в артеріальній крові до вмісту кисню у дихальній суміші (PaO2/FiO2) <300 або інфільтратами, що охоплюють >50% легень

5) захворювання з критичним перебігом — до цієї категорії належать хворі з дихальною недостатністю, септичним шоком та/або поліорганною недостатністю.

Безсимптомна інфекція або передсимптомна фаза інфекції

Безсимптомні інфекції можливі, хоча невідомо, який відсоток заражених людей протягом усього періоду інфекції насправді не має жодних симптомів. Також наразі невідомо, у якого відсотка осіб із безсимптомною інфекцією розвивається маніфестна форма захворювання. Повідомлялося про безсимптомні випадки з радіологічними ознаками пневмонії, що відповідають COVID-19. Фактична частота зустрічальності безсимптомної інфекції або передсимптомної фази інфекції остаточно може бути визначена завдяки широкому застосуванню генетичних досліджень, які виявляють вірус, та запровадженню серологічних досліджень для виявлення антитіл до SARS-CoV-2.1

Особи з позитивним результатом тесту на наявність SARS-CoV-2, проте без симптомів, повинні перебувати на самоізоляції, яку можна закінчити через 7 днів від дати проведення першого дослідження з позитивним результатом, якщо у цей період часу не виникнуть симптоми.2 У разі появи сипмтомів, хворі повинні сконтактуватися з лікарем для того, щоб визначити подальшу тактику дій. Медичні працівники з позитивним результатом тесту на наявність SARS-CoV-2, проте без наявності симптомів, можуть отримати додаткові вказівки від відповідного спеціаліста. (...)
Група рекомендує не проводити додаткових лабораторних тестів ані застосовувати етіотропну терапію в осіб із підозрою на COVID-19 або з підтвердженим COVID-19, у яких захворювання протікає безсимптомно або знаходиться в передсимптомній фазі (A III).

Захворювання з легким перебігом

У частини пацієнтів COVID-19 має легкий перебіг, тобто протікає з такими симптомами, як гарячка, кашель, біль у горлі, нездужання, головний біль, біль у м’язах, але без утрудненого дихання та задишки, а також без  патологічних змін за результатами візуалізаційних досліджень легенів. Більшість із цих пацієнтів можуть лікуватися амбулаторно чи в домашніх умовах, використовуючи телемедичне або дистанційне консультування.

Необхідно проводити ретельне спостереження за всіма пацієнтами із симптомами COVID-19 та факторами ризику тяжкого перебігу захворювання, оскільки у деяких хворих може спостерігатися швидке погіршення клінічного стану.3,4

У пацієнтів бех супровідних захворювань, у яких COVID-19 має легкий перебіг, немає показань до проведення жодних лабораторних досліджень.

Недостатньо даних, щоб рекомендувати  застосовувати або не застосовувати будь-яке противірусне або імуномодулююче лікування у хворих із легким перебігом COVID-19 (А ІІІ).

Захворювання з середньотяжким перебігом

COVID-19 з середньотяжким перебігом визначають як інфекцію нижніх дихальних шляхів, діагностовану на підставі клінічної оцінки або візуалізаційних досліджень, із SaO2>93 % при диханні атмосферним повітрям на рівні моря. У зв’язку з можливістю швидкого прогресування уражень легенів, пацієнтів із середньотяжкою формою COVID-19 слід госпіталізувати з метою ретельного спостереження. Якщо є значна підозра на бактеріальну пневмонію або сепсис, слід розпочати емпіричну антибіотикотерапію, як при позагоспітальній пневмонії, і щодня оцінювати стан хворого. Якщо бактеріальна інфекція не буде підтверджена, антибіотик(и) слід поступово або негайно припинити.

Більшість пацієнтів із перебігом COVID-19 від середньотяжкого до тяжкого потребують госпіталізації. Принципи профілактики та контролю інфекцій у лікарні включають використання засобів індивідуального захисту (ЗІЗ) від передачі повітряно-крапельним та контактним шляхом (таких як маски, захисні екрани для обличчя, рукавички, фартухи), включаючи захист очей (захисні екрани для обличчя чи окуляри) та обладнання (наприклад, стетоскоп, манжета для тонометра, термометр), призначеного для одного пацієнта.5,6  Слід обмежити кількість людей, у тому числі медичних працівників, які заходять в палату, в якій перебуває хворий на COVID-19. У разі необхідності допускається розміщення пацієнтів із COVID-19 в одній палаті. Якщо це можливо, аерозольні процедури слід проводити у приміщенні з від'ємним тиском. Персонал, який бере участь у таких процедурах, повинен бути забезпечений маскою-респіратор N95 (FFP2 згідно європейського стандарту — прим. редактора) або респіратором з механічним очищенням повітря (PAPR), а не хірургічною маскою.7

Досі невідомо, який візуалізаційний метод дослідження легенів є оптимальним для пацієнтів із COVID-19. РГ, УЗД та — в разі показань — КТ можна використовувати для початкової оцінки. Також необхідно виконати електрокардіограму (ЕКГ), якщо наявні показання, та лабораторні дослідження: загальний аналіз (морфологію) периферичної крові з мікроскопією мазка та біохімічні дослідження, зокрема визначення функціональних показників печінки та нирок. Вимірювання концентрації сироваткових маркерів запалення, таких як СРБ, D-димер і феритин, не є частиною рутинного алгоритму, але може мати прогностичне значення.

Недостатньо даних, щоб рекомендувати  застосовувати або не застосовувати будь-яке противірусне або імуномодулююче лікування у хворих із середньотяжким перебігом COVID-19 (А ІІІ).
(...)

Захворювання з тяжким перебігом

COVID-19 із тяжким перебігом визначають як тяжкий, якщо SaO2 складає ≤93 % при диханні атмосферним повітрям на рівні моря, частота дихання >30/хв, PaO2/FiO2 <300 або інфільтрати охоплюють >50 % легень. У таких пацієнтів може швидко погіршитись клінічний стан і, ймовірно, вони потребуватимуть процедур, які пов'язані з утворенням аерозолю, тому їх, як тільки це можливо, слід розмістити у палатах з від'ємним тиском. Слід негайно починати стандартну або високопоточну назальну оксигенотерапію.

При підозрі на вторинну бактеріальну пневмонію або сепсис слід розпочати емпіричну антибіотикотерапію та щодня оцінювати стан пацієнта. Якщо бактеріальна інфекція не буде підтверджена, антибіотик(и) слід поступово або негайно припинити.  Слід провести візуалізаційне дослідження легень (РГ грудної клітки, УЗД або — в разі показань — КТ) та ЕКГ, якщо наявні показання, а також лабораторні дослідження: загальний аналіз (морфологію) периферичної крові з мікроскопією мазка та біохімічні дослідження, зокрема визначення функціональних показників печінки та нирок. Вимірювання концентрації сироваткових маркерів запалення, таких як СРБ, D-димер і феритин, не є частиною рутинного алгоритму, але може мати прогностичне значення.

Недостатньо даних, щоб рекомендувати  застосовувати або не застосовувати будь-яке противірусне або імуномодулююче лікування у хворих із тяжким перебігом COVID-19 (А ІІІ).
(...)

Захворювання з критичним перебігом

(Більше інформації в розділі „Догляд за пацієнтами з COVID-19 у критичному стані”).
COVID-19 це передусім захворювання легень. У тяжких випадках може розвинутись: гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС), септичний шок (це може бути спричинений вірусом перерозподільний шок), порушення функції серця, цитокіновий шторм внаслідок вивільнення прозапальних цитокінів і/або загострення супровідних захворювань. Крім змін у легенях, у хворих на COVID-19 може розвиватися ураження серця, печінки, нирок та центральної нервової системи. Хворі в критичному стані ймовірно потребуватимуть проведення процедур, які пов'язані з утворенням аерозолю, тому їх, як тільки це можливо, слід розмістити у палатах з від'ємним тиском.
Більшість рекомендацій щодо тактики дій у хворих на COVID-19 в критичному стані були екстрапольовані з клінічних настанов щодо тактики дій при інших загрозливих для життя інфекціях.8 Немає достатньої кількості даних, що дозволяють припустити, що догляд за хворими на COVID-19 у критичному стані мав би суттєво відрізнятися від ведення інших хворих у такому стані, за одним винятком, оскільки у випадку COVID-19 обґрунтованим є застосовувати спеціальні заходи безпеки для запобігання контамінації навколишнього середовища вірусом SARS-CoV-2.

У березні 2020 року у рамах ініціативи Surviving Sepsis Campaign (SSC) за підтримки Society of Critical Care Medicine i European Society of Intensive Care Medicine опубліковано клінічні настанови щодо тактики дій у дорослих хворих на COVID-19 у критичному стані8. Розробляючи ці клінічні настанови, Група значною мірою спиралася на цей документ, у зв'язку з чим хоче подякувати його авторам. Як і у кожного пацієнта у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ), успіх лікування хворого на COVID-19 залежить від того, чи увага буде звернена не тільки на захворювання, яке спричинило поступлення у ВІТ, а й на супутні захворювання та ускладнення, пов’язані з госпіталізацією.
Недостатньо даних, щоб рекомендувати  застосовувати або не застосовувати будь-яке противірусне або імуномодулююче лікування у хворих із критичним перебігом COVID-19 (А ІІІ)

(...)

Тактика дій у вагітних жінок та жінок після пологів

CDC, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) та Society for Maternal Fetal Medicine надали вказівки щодо ведення вагітних жінок, хворих на COVID-19.9-12 Цей розділ клінічних настанов становить їх доповнення і зосереджується на лікуванні COVID-19 у вагітних жінок.

Дані щодо впливу COVID-19 на перебіг вагітності та здоров'я дитини є скупими. Попередні повідомлення щодо захворювань у III триместрі є здебільшого обнадійливими, проте це в більшості описи випадків та серії випадків.13,14 Аналіз однієї з більших серій випадків, що походить з Китаю (Ухань), вказує на те, що у вагітних жінок ризик тяжкого перебігу COVID-19  ймовірно не є підвищеним.15 Серед 147 вагітних жінок, хворих на COVID-19 (64 підтверджених зараження, 82 підозри на COVID-19 та 1 безсимптомна інфекція) тяжкий перебіг хвороби спостерігався у 8 %, а критичний у 1 %. Для порівняння: в загальній популяції ці відсотки відповідно складали 13,8 % і 6,1 %.8 У США досі ситуація була схожою, хоча постійно надходять нові дані.17

ACOG опрацювало алгоритми оцінки стану амбулаторних пацієнток із підозрою або підтвердженим діагнозом COVID-19.18 Як і у невагітних хворих, спектр клінічних симптомів COVID-19 у вагітних жінок широкий: від легкого перебігу захворювання, при якому достатньо підтримуючої терапії в домашніх умовах, до тяжкого перебігу з дихальною недостатністю, який вимагає поступлення у ВІТ. Як і в інших хворих, рішення про необхідність проведення безпосереднього обстеження вагітної жінки з симптомами, що свідчать про COVID-19, та її потенційну госпіталізацію, потребує врахування таких факторів, як вираженість симптомів, супутні захворювання та клінічний стан.

Якщо показана госпіталізація, найкраще госпіталізувати пацієнтку в закладі, який дає можливість ретельно спостерігати за матір'ю та плодом. Ведення вагітних жінок, хворих на COVID-19, може включати:

1) моніторний контроль за станом плода і скороченнями матки

2) індивідуальний план пологів

3) консультації та співпрацю лікарів кількох спеціальностей. Окрім цього, діючими є принципи, що стосуються інших хворих на COVID-19.

Термін пологів

1. У більшості випадків вирішальними щодо терміну пологів повинні бути акушерські фактори, а не діагноз COVID-19 у матері. У жінок із підозрою або підтвердженим  на ранньому терміні вагітності діагнозом COVID-19, які одужали, немає показань до зміни планової дати пологів.

2. У жінок із підозрою або підтвердженим діагнозом COVID-19 у ІІІ триместрі вагітності доцільно намагатися відтермінувати пологи (якщо не з’являться інші медичні показання), поки не буде отримано негативний результат тесту на наявність SARS-CoV-2 або не буде завершено карантин, з метою уникнення зараження новонародженого.

3. Загально вважається, що діагноз COVID-19 у вагітної жінки не є показанням до пришвидшення пологів.19

4. Скупі дані — здебільшого щодо пологів шляхом кесарського розтину — вказують на те, що немає ризику вертикальної (трансплацентарної) трансмісії SARS-CoV-2.19

Лікування COVID-19 у вагітних жінок

1. Немає жодного ЛЗ, затвердженого FDA, для лікування COVID-19.

2. У більшість триваючих клінічних досліджень не було залучено вагітних жінок та жінок під час грудного вигодовування.

3. Рішення щодо використання для лікування COVID-19 ЛЗ, зареєстрованих за іншими показаннями, або експериментальних ЛЗ, повинні прийматися спільно лікарем та пацієнткою, із врахуванням безпеки застосування даного ЛЗ та ризику і тяжкості перебігу захворювання у матері (див. розд. „Методи лікування COVID-19 у фазі досліджень” та „Застосування визначених лікарських засобів у хворих на COVID-19”).

4. Рекомендується, щоб розмови та прийняття рішень щодо лікування відбувались за участю зокрема фахівців з акушерства та перинатології.

5. Заохочується залучати вагітних жінок та жінок під час грудного вигодовування (за умови відповідності критеріям залучення) у клінічні дослідження.

Тактика дій після пологів

1. В даний час CDC рекомендує тимчасове відокремлення новонароджених від матерів, у яких є  підозра на інфікування SARS-CoV-2 або у яких було підтверджено COVID-19, через ризик передачі вірусу дитині повітряно-крапельним шляхом.

2. ACOG підтримує грудне вигодовування немовлят. Рекомендує, щоб рішення про початок або продовження грудного вигодовування жінкою із підозрою або підтвердженим інфікуванням SARS-CoV-2 приймала матір дитини за погодженням з родиною та лікарями.19

3. Вказівки, розроблені CDC щодо грудного вигодовування, рекомендують жінкам, які планували годувати грудьми та тимчасово є відокремленими від дитини, зціджувати молоко (бажано, за допомогою молоковідсмоктувача), пам’ятаючи про належну гігієну рук до і після цієї процедури, і розглянути можливість, щоб здорова особа нагодувала ним дитину.

4. За даними CDC, жінки, хворі на COVID-19, які вирішили залишитися поруч з дитиною та годувати її безпосередньо груддю, повинні пам’ятати про належну гігієну рук та носити маску, щоб захистити дитину від зараження повітряно-крапельним шляхом під час годування.9 SARS-CoV-2 не було ізольовано з людського молока.13

Тактика дій у дітей

Дані щодо патогенезу зараження SARS-CoV-2 і тяжкості перебігу захворювання у дітей є скупими. На основі кількох великих епідеміологічних досліджень припускають, що у дітей COVID-19 має значно легший перебіг, порівнюючи з дорослими, хоча були повідомлення про дітей, хворих на COVID-19, які вимагали лікування у ВІТ.20-25 Попередні дані з CDC також вказують на те, що відсоток хворих, які вимагають стаціонарного лікування, є нижчим у випадку дітей, порівнюючи з дорослими. Тяжкий перебіг COVID-19 у дітей асоціювався з молодшим віком та супровідними захворюваннями, хоча на момент створення попереднього звіту доступні дані щодо COVID-19 у дітей часто були неповними. Без повсюдних досліджень для виявлення інфекції SARS-CoV-2, включаючи також пацієнтів із легкими симптомами, неможливо визначити реальну частоту випадків COVID-19 із тяжким перебігом у дітей. Єдині доступні дані щодо інтранатальної вертикальної трансмісії SARS-CoV-2 новонародженим походять з описів малої серії випадків, результати яких суперечливі: в одних було показано, що така передача не відбулася, тоді як в інших її не вдалося остаточно виключити.26-28

Відсутні дані, що б дозволили визначити фактори ризику тяжкого перебігу COVID-19 у дітей. На основі даних щодо дорослих осіб та екстраполяції даних щодо інших вірусних респіраторних інфекцій у дітей можна сказати, що ризик тяжкого перебігу COVID-19 може бути вищим у дітей з тяжким імунодефіцитом або захворюванням системи кровообігу чи дихальної системи. Це також може стосуватися дітей із факторами ризику, виявленими у дорослих пацієнтів, такими як ожиріння, цукровий діабет та артеріальна гіпертензія, хоча не було опубліковано жодних даних, які підтверджують такий взаємозв'язок, і немає достатніх підстав для застосування лікування. Враз з появою нової інформації про фактори ризику тяжкого перебігу COVID-19, можливо вдасться розробити клінічні настанови для популяцій з високим ризиком та відповідно адаптувати рекомендації щодо лікування.

Недостатньо даних, щоб рекомендувати  застосовувати або не застосовувати будь-яке противірусне або імуномодулююче лікування у дітей, хворих на COVID-19 (А ІІІ).

Класифікація захворювання, представлена ​​в цьому документі, стосується насамперед дорослих осіб. Кілька інших систем класифікації, що застосовуються для стратифікації хворих на COVID-19 та інші респіраторні інфекції, враховують ступінь тяжкості захворювання та/або первинне місце зараження. В окремих випадках врахування загальних факторів, таких як супутні захворювання, тяжкість захворювання та потенційна токсичність даного ЛЗ і його взаємодія з іншими ЛЗ, може допомогти у прийнятті рішень щодо лікування. По можливості дітей слід залучати у клінічні дослідження.

(...)