Лікування COVID-19 – клінічні настанови National Institutes of Health (США). 1-ша частина: методологія настанов, загальні відомості про COVID-19, діагностика зараження SARS-CoV-2

Скорочення: АПФ2 — ангіотензин-перетворюючий фермент 2,  БРА — блокатори рецептора ангіотензину, ВАП — вентилятор-асоційована пневмонія, ВІТ — відділення інтенсивної терапії,  ГК — глюкокортикоїд(и),  ГП — госпітальна пневмонія, ГРДС — гострий респіраторний дистрес-синдром,  ДО — дихальний об'єм, ЕКГ — електрокардіограма, ЕКМО — екстракорпоральна мембранна оксигенація, ЗТ-ПЛР — метод ланцюгової полімеразної реакції із зворотньою транскрипцією, іАПФ — інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента,  ІЛ-6 — інтерлейкін 6, КТ — комп'ютерна томографія, ЛЗ — лікарський засіб, НПЗП — нестероїдні протизапальні препарати, ПЕП — постекспозиційна профілактика, ПрЕП — передекспозиційна профілактика, РГ — рентгенограма, СРБ — С-реактивний білок,  ТВ — (повний) тиждень вагітності,  ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists, CDC – Centers for Disease Control and Prevention, COVID-19 (coronavirus disease) — захворювання, спричинене SARS-CoV-2, EAP (expanded access program) — програма з розширення доступу, EUA (emergency use authorizations) — екстрений дозвіл на використання (лікарського засобу) у виняткових випадках, EIND (emergency investigational new drug) — екстрений дозвіл на використання нового експериментального лікарського засобу у виняткових випадках, FDA ([U.S.] Food and Drug Administration) — Управління продовольства і медикаментів США, FiO2 — концентрація кисню у дихальній суміші, HFNOT (high-flow nasal oxygen therapy) — високопоточна назальна оксигенотерапія, MERS (Middle East respiratory syndrome) — близькосхідний респіраторний синдром, NIPPV (non-invasive positive-pressure ventilation) — неінвазивна вентиляція з позитивним тиском, NMBA (neuromuscular blocking agent) — нейром'язовий блокатор,  PaO2 — парціальний тиск кисню в артеріальній крові, PAPR (powered air-purifying respirator) — респіратор з механічним очищенням повітря, PEEP (positive end-expiratory pressure) — позитивний тиск у кінці видиху, PPE (personal protective equipment) — засоби індивідуального захисту, PPV (pulse pressure variation) — варіабельність пульсового тиску, SaO2 — насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем, SARS (severe acute respiratory syndrome) – тяжкий гострий респіраторний синдром, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) — коронавірус тяжкого гострого респіраторного синдрому 2, ScvO2 (central venous oxygen saturation) — насичення киснем крові у верхній порожнистій вені, SSC — Surviving Sepsis Campaign, SVV (stroke volume variation) — варіабельність ударного об'єму

Вступ

Ці клінічні настанови розроблені для того, щоб надати медичним працівникам інформацію про догляд за пацієнтами із COVID-19. Оскільки клінічна інформація щодо оптимальної тактики дій при COVID-19 швидко змінюється, клінічні настанови будуть часто оновлюватися враз із опублікуванням нових даних та іншої офіційної інформації.

Рекомендації, представлені у цих клінічних настановах, базуються на наукових даних та думках експертів. Кожна рекомендація супроводжується подвійним маркуванням — літера (A, B або C) вказує на її силу, римська цифра (I, II, III) на якість даних, на яких вона ґрунтувалася (див. табл. 1).

Склад Експертної Групи

Члени Експертної Групи (далі: Група), яка розробляла клінічні настанови лікування COVID-19, були призначені співголовами Групи на підставі клінічного досвіду та знань з догляду за пацієнтами, трансляційної медицини та клінічних наук та/або розробки клінічних настанов щодо лікування. До складу Групи входять представники урядових відомств, організацій охорони здоров’я, академічних організацій та медичних наукових товариств.  Урядові відомства та медичні наукові товариства, представлені у Групі, це: American College of Chest Physicians, American College of Emergency Physicians, American Thoracic Society, Biomedical Advanced Research and Development Authority, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Department of Defense, Department of Veterans Affairs, Food and Drug Administration, Infectious Diseases Society of America, National Institutes of Health, Pediatric Infectious Diseases Society, Society of Critical Care Medicine, Society of Infectious Diseases Pharmacists.

Участь представників медичних наукових товариств не означає, що товариства, які вони представляють, схвалили весь документ. Імена та прізвища, афіліація та інформація щодо конфлікту інтересів членів Групи, членів ex officio та допоміжного персоналу надаються в кінці документу.

Методологія клінічних настанов

Кожна частина клінічних настанов була розроблена робочою групою, що складається з членів Групи, які мають спеціалізовані знання з даної галузі. Кожна робоча група відповідала за пошук відповідної інформації та опублікованих наукових даних та їх комплексний систематичний огляд. Робочі групи запропонують оновлення клінічних настанов на основі найновіших опублікованих наукових даних та нової клінічної інформації.

Кожна частина клінічних настанов була рецензована та, за необхідності, змінена, а також виставлена на голосування всією Групою. Включення рекомендації до клінічних настанов вимагало отримання більшості голосів. Члени Групи зобов’язані зберігати в таємниці всі розмірковування в межах Групи та неопубліковані дані, аналіз яких проводився під час розробки клінічних настанов.

Методика синтезу даних і формулювання рекомендацій

Робочі групи проводять критичну верифікацію та синтез наявних даних і формулюють рекомендації на цій основі. Аналіз охоплює, зокрема, наступні аспекти даних: тип дослідження (наприклад, серія випадків, проспективне когортне дослідження, рандомізоване дослідження), якість та відповідність застосовуваних методів, кількість учасників та розмір ефектів. Для кожної рекомендації наведено її силу та якість даних, на яких вона ґрунтувалася, відповідно до класифікації, наведеної в таблиці 1. Слід підкреслити, що при розробці клінічних настанов Група значною мірою базувалася на досвіді з іншими захворюваннями, доповненому наростаючим особистим клінічним досвідом щодо COVID-19 та швидко наростаючій науковій літературі, присвяченій тематиці COVID-19. Якщо Група розглядала інформацію, опубліковану в інших клінічних настановах, як важливу, вона включала її за згодою авторів у цей документ.  

Розвиток знань на тему лікування COVID-19

У даний час немає лікарських засобів (ЛЗ) для лікування COVID-19, затверджених Управлінням продовольства і медикаментів США (FDA).

Тим не менш, у світі триває кілька сотень клінічних досліджень щодо застосування для лікування COVID-19 різних ЛЗ, дозволених для лікування інших захворювань, а також численних нових досліджуваних речовин. Інформація про ці дослідження розміщена на веб-сайті ClinicalTrials.gov.

Додатково лікарі можуть призначати хворим ЛЗ, які є експериментальними або зареєстровані за іншими показаннями, завдяки таким механізмам, як: екстрений дозвіл на використання (лікарського засобу) у виняткових випадках (EUA), екстрений дозвіл на використання нового експериментального лікарського засобу у виняткових випадках (EIND), індивідуальне застосування лікарського засобу з міркувань гуманності (compassionate use [застосування ЛЗ, який ще не є зареєстрованим, у хворих в тяжкому стані, коли немає іншого методу лікування – прим. перекладача]), програми з розширення доступу (EAP [застосування ЛЗ, який ще не є зареєстрованим, поза клінічними дослідженнями – прим. перекладача]) або застосування ЛЗ поза зареєстрованими показаннями (off label).

У зв'язку з цим Група рекомендує, наскільки це можливо, оцінювати ЛЗ, які є перспективними, проте ще незареєстрованими та незатвердженими для застосування при COVID-19, у рамах добре спроектованих контрольованих клінічних досліджень. Це стосується також ЛЗ, зареєстрованих або затверджених за іншими показаннями. Група знає не лише про критичне значення клінічних досліджень щодо надання даних, які дозволять дати відповіді на питання про безпеку та ефективність потенційних методів лікування COVID-19, але й те, що багато пацієнтів та лікарів не мають доступу до цих методів, і попри те шукають вказівок, чи їх застосовувати.

Насамкінець слід підкреслити, що рекомендації щодо лікування, які містяться у цих клінічних настановах, не є обов'язковими. Остаточне рішення про те, що робити, спільно приймають пацієнт та його лікар.

COVID-19 — загальні відомості

Епідеміологія

З перших випадків захворювання, зафіксованих у січні 2020 року в Китаї, епідемія поширилася по всьому світу, перетворившись на пандемію. 19 квітня 2020 року кількість випадків COVID-19, тобто захворювання, спричиненого коронавірусом тяжкого гострого респіраторного синдрому 2 (SARS-CoV-2), перевищила 2,4 мільйона, а понад 165 000 хворих померли. Повідомлялося про випадки COVID-19 у понад 180 країнах, зокрема у всіх 50 штатах США.1,2
Ризик зараження SARS-CoV-2 і тяжкого перебігу захворювання є у всіх людей, незалежно від віку, проте ймовірність смерті найбільша для осіб віком ≥65-ти років та осіб, що перебувають в медичних закладів тривалої допомоги.
Другою групою найвищого ризику розвитку COVID-19 є особи різного віку зі специфічними супутніми захворюваннями, особливо неконтрольованими, такими як: артеріальна гіпертензія, серцево-судинне захворювання, цукровий діабет, хронічне респіраторне захворювання, злоякісне новоутворення, захворювання нирок та ожиріння.3–7

Клінічна картина

Інкубаційний період COVID-19 визначено на ≤14 днів від моменту експозиції до зараження, а медіана становить 4–5 днів.4,8,9 Спектр клінічної картини широкий: від безсимптомного зараження до тяжкої пневмонії з гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС) і смерті. Серед 72 314 хворих на COVID-19 у Китаї у 81 % перебіг захворювання був легким, у 14 % тяжким, а у 5 % критичним.10 У США в групі 1482 госпіталізованих хворих із підтвердженим COVID-19 найчастішими першими симптомами були кашель (86 %), гарячка або озноб (85 %), задишка (80 %), діарея (27 %) та нудота (24 %).7 Інші симптоми, на які скаржились хворі, включали зокрема відкашлювання мокротиння, головний біль, запаморочення, нежить, втрату запаху, порушення смаку, біль у горлі, біль у животі, втрату апетиту та блювання.

У лабораторних тестах у пацієнтів із COVID-19 зазвичай виявляється лейкопенія з лімфопенією. Інші порушення, які зустрічаються, включають підвищення активності трансаміназ та лактатдегідрогенази, а також підвищення концентрації С-реактивного білка, D-димеру та феритину. Рентгенограми (РГ) грудної клітки показують різні патологічні зміни, але це, як правило, двосторонні мультифокальні затемнення. Виявлені за допомогою комп'ютерної томографії (КТ) зміни також є гетерогенними, а типова картина включає двосторонні периферичні затемнення за типом "матового скла"; в міру розвитку захворювання виникають ділянки ущільнення.11 Візуалізаційні дослідження можуть виявити патологічні зміни не лише на початковій стадії захворювання, але також у безсимптомних хворих.11

Діагностика зараження SARS-CoV-2

В ідеальних умовах всі пацієнти із симптомами, що вказують на COVID-19, контактні особи високого ризику розвитку інфекції, а також особи, які ймовірно матимуть багаторазову експозицію до інфекції, тобто медичні працівники та працівники служб першої допомоги, повинні пройти діагностичний тест. (...)
У Сполучених Штатах CDC рекомендує для виявлення SARS-CoV-2 проводити забір зразка з носоглотки. Забір мазків з носової порожнини або ротоглотки може бути прийнятним12. Дослідження матеріалу з нижніх дихальних шляхів частіше дає позитивний результат, ніж дослідження зразків з верхніх дихальних шляхів, але від його забору часто відмовляються через ризик передачі вірусу в аерозолі, що утворюється під час цієї процедури.

Основою перших діагностичних тестів для виявлення SARS-CoV-2 є метод ланцюгової полімеразної реакції із зворотньою транскрипцією (ЗТ-ПЛР). Потім були розроблені тести, засновані на інших методах. FDA затвердила використання більше 20-ти діагностичних тестів на інфекцію, викликану SARS-CoV-2, в рамах процедури EUA.13 На даний момент тривають дослідження, які порівнюють ці тести. Залежно від наявності діагностичних тестів для виявлення SARS-CoV-2, CDC розробив наступні пріоритети, які періодично оновлюватимуться:14

1) пріоритет 1 — дослідження з метою зниження ризику внутрішньолікарняних інфекцій та збереження  ефективності системи охорони здоров'я

a) госпіталізовані пацієнти

б) медичні працівники з наявністю симптомів

2) пріоритет 2 — дослідження з метою швидкої ідентифікації та медичного сортування осіб, які мають максимальний ризик ускладнень інфекції

a) мешканці медичних закладів тривалої допомоги з наявністю симптомів (що вказують на COVID-19)

б) особи віком ≥65-ти років з наявністю симптомів

в) особи з супровідними захворюваннями та симптомами

г) працівники служб першої допомоги (персонал станції швидкої медичної допомоги, пожежники, поліцейські тощо — прим. перекладача) з наявністю симптомів

3) пріоритет 3 — дослідження з метою обмеження внутрішньолікарняної передачі та забезпечення здоров'я необхідних працівників

a) особи з наявністю легких симптомів із громади з високим відсотком осіб, госпіталізованих з приводу COVID-19

б) працівники інфраструктури критичного значення з наявністю симптомів

в) особи з наявністю симптомів, які не належать до жодної з вищевказаних категорій

г) усі медичні праціавники та працівники служб першої допомоги.

Слід зазначити, що тест може дати хибнонегативний результат. У випадку осіб, у яких ймовірність зараження, оцінена на основі анамнезу щодо експозиції та/або клінічних симптомів, вважається високою, одиничний негативний результат не дозволяє повністю виключити інфекцію, спричинену SARS-CoV-2, і тому тест слід повторити.

Шляхи передачі SARS-CoV-2 і стандартні засоби профілактики

Достеменно не відомо, коли починається, ані як довго триває елімінація вірусу та період заразливості. РНК вірусу можна виявити у матеріалі з верхніх дихальних шляхів, зібраному від осіб, інфікованих SARS-CoV-2, хвороба яких протікає безсимптомно або симптоми ще не з’явилися15. Повідомлялося про випадки передачі SARS-CoV-2 від безсимптомних осіб,16-18 хоча невідомо, яким є масштаб цього явища.