Лікування COVID-19 – клінічні настанови National Institutes of Health (США). 3-тя частина: загальні положення щодо догляду, інфекційний контроль та лабораторна діагностика у хворих на COVID-19 у критичному стані

 

Скорочення: АПФ2 — ангіотензин-перетворюючий фермент 2, БАЛ — бронхоальвеолярний лаваж, БРА — блокатори рецептора ангіотензину, ВАП — вентилятор-асоційована пневмонія, ВІТ — відділення інтенсивної терапії,  ГК — глюкокортикоїд(и),  ГП — госпітальна пневмонія, ГРДС — гострий респіраторний дистрес-синдром,  ДО — дихальний об'єм, ЕКГ — електрокардіограма, ЕКМО — екстракорпоральна мембранна оксигенація, ЗІЗ — засоби індивідуального захисту, ЗТ-ПЛР  — метод ланцюгової полімеразної реакції із зворотньою транскрипцією, іАПФ — інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента,  ІЛ-6 — інтерлейкін 6, КТ — комп'ютерна томографія, ЛЗ — лікарський засіб, НПЗП — нестероїдні протизапальні препарати, ПЕП — постекспозиційна профілактика, ПрЕП — передекспозиційна профілактика, РГ — рентгенограма, СРБ — С-реактивний білок,  ТВ — (повний) тиждень вагітності,  ШВЛ — штучна вентиляція легень, ACOG — American College of Obstetricians and Gynecologists, CDC — Centers for Disease Control and Prevention, COVID-19 (coronavirus disease) — захворювання, спричинене SARS-CoV-2, EAP (expanded access program) — програма з розширення доступу, EUA (emergency use authorizations) — екстрений дозвіл на використання (лікарського засобу) у виняткових випадках, EIND (emergency investigational new drug) — екстрений дозвіл на використання нового експериментального лікарського засобу у виняткових випадках, FDA ([U.S.] Food and Drug Administration) — Управління продовольства і медикаментів США, FiO2 — концентрація кисню у дихальній суміші, HFNOT (high-flow nasal oxygen therapy) — високопоточна назальна оксигенотерапія, MERS (Middle East respiratory syndrome) — близькосхідний респіраторний синдром, NIPPV (non-invasive positive-pressure ventilation) — неінвазивна вентиляція з позитивним тиском, NMBA (neuromuscular blocking agent) — нейром'язовий блокатор,  PaO2 — парціальний тиск кисню в артеріальній крові, PAPR (powered air-purifying respirator) — респіратор з механічним очищенням повітря, PEEP (positive end-expiratory pressure) — позитивний тиск у кінці видиху, PPV (pulse pressure variation) — варіабельність пульсового тиску, SaO2 — насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем, SARS (severe acute respiratory syndrome) — тяжкий гострий респіраторний синдром, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) — коронавірус тяжкого гострого респіраторного синдрому 2, ScvO2 (central venous oxygen saturation) — насичення киснем крові у верхній порожнистій вені, SSC — Surviving Sepsis Campaign, SVV (stroke volume variation) — варіабельність ударного об'єму

Загальні положення

Супровідні захворювання

Переважна більшість хворих на COVID-19, які перебувають в критичному стані, мають чинники та супутні захворювання, що збільшують ризик тяжкого перебігу інфекції. Це: старший вік, артеріальна гіпертензія, серцево-судинні захворювання, цукровий діабет, хронічні респіраторні захворювання, злоякісні новоутворення, захворювання нирок та ожиріння.1

Як і у кожного пацієнта у ВІТ, успіх лікування хворого на COVID-19 залежить від того, чи увага буде звернена не тільки на захворювання, яке спричинило поступлення у ВІТ, а й на супутні захворювання та ускладнення, пов’язані з госпіталізацією.

Пневмонія при COVID-19, ускладнена бактеріальною суперінфекцією

Дані про частоту зустрічальності та мікробіологію коінфекції і суперінфекції легенів у пацієнтів із COVID-19, таких як госпітальна пневмонія (ГП) чи вентилятор-асоційована пневмонія (ВАП), є скупими. Деякі дослідження, проведені у Китаї, вказують на відсутність коінфекції у пацієнтів із COVID-19, в той час як інші дослідження показують, що бактеріальні ускладнення спостерігаються часто.2-7 Існують обґрунтовані занепокоєння щодо проведення діагностичних процедур, під час яких утворюється аерозоль, наприклад бронхоскопії та інших процедур забору матеріалу з дихальних шляхів, що вимагають роз'єднання закритого дихального контуру. Саме тому деякі досвідчені лікарі рутинно застосовують емпіричну антимікробну терапію широкого спектру дії у пацієнтів із COVID-19, які перебувають в тяжкому стані, тоді як інші цього не роблять. Однак емпіричне антимікробне лікування широкого спектру дії є складовою стандартного алгоритму при шоці. Для запобігання рутинному або занадто тривалому застосуванню антибіотиків необхідно впровадити систему контролю антибіотиків.

Септичний шок та цитокіновий шторм при COVID-19

У хворих на COVID-19 концентрація різних прозапальних цитокінів у крові може бути високою і часто пов’язана із погіршенням гемодинамічної чи дихальної функції. Таке явище називають "синдромом вивільнення цитокінів" або "цитокіновим штормом", хоча обидва терміни не є точними. Завдання лікарів, які працюють у ВІТ — провести повну диференційну діагностику, щоб виключити інші причини шоку, які можна лікувати (напр., бактеріальний сепсис при пневмонії або з позалегеневого джерела, гіповолемічний шок внаслідок шлунково-кишкової кровотечі, не пов’язаної з COVID-19, серцеву дисфункцію, пов'язану з COVID-19 або при супутньому атеросклерозі, пов’язаний зі стресом гіпокортицизм).

Спричинені COVID-19 порушення серцевої діяльності та міокардит

Все більша кількість повідомлень пов'язує COVID-19 з міокардитом та перикардитом; вони виявляються приблизно у 20 % хворих.3,5,8-11 Також повідомлялось про гостре пошкодження міокарда та аритмії у пацієнтів із COVID-19.

Спричинені COVID-19 порушення функції нирок і печінки

SARS-CoV-2 - це здебільшого легеневий патоген, проте у хворих із тяжким перебігом COVID-19 описують порушення функції нирок та печінки.3 В одній серії випадків >15 % хворих у критичному стані потребували постійної замісної ниркової терапії.5

Взаємодія між лікарськими засобами, які застосовують при COVID-19, та ліками, які вживають у зв'язку з супутніми захворюваннями

В усіх пацієнтів, які перебувають у ВІТ, слід здійснювати рутинний моніторинг щодо потенційної взаємодії ЛЗ. Необхідно враховувати можливість взаємодії між експериментальними ЛЗ або ЛЗ, що застосовуються поза зареєстрованими показаннями (off label) при лікуванні COVID-19, та іншими ЛЗ, які приймає пацієнт. Подовження інтервалу QTc внаслідок вживання таких ЛЗ, як хлорохін або гідроксихлорохін, потенційно загрожує пацієнтам, які мають захворювання серця та/або приймають ЛЗ, що також подовжують інтервал QTc (наприклад, азитроміцин, хінолони).

Інші ускладнення, пов'язані з інтенсивною терапією

У хворих на COVID-19, які знаходяться  у критичному стані, існує ризик нозокоміальної інфекції та інших ускладнень, пов’язаних з інтенсивною терапією, таких як ВАП, ГП, катетер-асоційовані інфекції кровотоку та венозна тромбоемболія. Зосередження уваги на лікуванні COVID-19 не повинно призводити до нехтування заходами, що мінімізують ризик появи типових ускладнень, пов’язаних з інтенсивною терапією, що є необхідним для збільшення шансів на успішне лікування.

Мета догляду

У кожного хворого, який знаходиться в критичному стані, на момент поступлення у ВІТ слід визначити цілі лікування, а потім регулярно їх переглядати. Це необхідно, незалежно від наявності ресурсів, необхідних для догляду за пацієнтом, його віку та супутніх захворювань.12,13

У березні 2020 року у рамах ініціативи SSC за підтримки Society of Critical Care Medicine і European Society of Intensive Care Medicine опубліковано клінічні настанови щодо ведення дорослих хворих на COVID-19, які знаходяться в критичному стані14 . Розробляючи ці клінічні настанови, Група значною мірою (за згодою авторів) спиралась на цей документ, у зв'язку з чим прагне подякувати його авторам. Група також висловлює вдячність за допомогу в розробці цих клінічних рекомендацій Andrew Rhodes MBBS MD із St. George’s University Hospitals у Лондоні та Waleed Alhazzani MBBS MSc із McMaster University в Гамільтон (Канада).

Інфекційний контроль

Медичні працівники повинні слідувати діючим у даному закладі принципам та процедурам інфекційного контролю.

Група рекомендує медичним працівникам, які виконують у хворих на COVID-19 процедури, пов’язані з утворенням аерозолю, носити, крім інших ЗІЗ (тобто рукавичок, халата та засобів захисту очей — захисного екрану для обличчя чи окулярів), належним чином підібрану маску-респіратор  (N95 [FFP2 згідно європейського стандарту — прим. редактора) або PAPR, а не хірургічну маску (A III).

Процедури, пов'язані з утворенням аерозолю, включають: ендотрахеальну інтубацію та екстубацію, бронхоскопію, аспірацію секрету при відкритому дихальному контурі, HFNOT, кисневу терапію через лицеву маску обличчя, небулайзерну терапію, ручну вентиляцію легень, переведення пацієнта у положення на животі, відключення пацієнта від апарату ШВЛ, бронхоальвеолярний лаваж з застосуванням меншого, ніж стандартний, об'єму рідини (міні-БАЛ), NIPPV, трахеотомію та серцево-легеневу реанімацію.

Обґрунтування: під час епідемії SARS процедури, пов'язані з утворенням аерозолю, збільшували ризик інфікування медичного персоналу.15,16 Маски-респіратори N95, якщо їх правильно підібрати, блокують 95–99 % частинок аерозолю. Хірургічні маски захищають від великих частинок, крапель і розпилення, але менш ефективно блокують дрібні частинки (<5 мкм) та аерозолі.17

Група рекомендує обмежити до мінімуму кількість процедур, пов'язаних із утворенням аерозолю, у хворих на COVID‑19, які перебувають у ВІТ, а якщо це необхідно — проводити їх у приміщеннях з від'ємним тиском (A III).

Обґрунтування: приміщення з від'ємним тиском знижують ризик передачі інфекції між палатами та ризик зараження медичного персоналу і пацієнтів, що перебувають поза приміщенням, в якому проводяться процедури, пов’язані з утворенням аерозолю. Під час епідемії SARS використання приміщень з від'ємним тиском ефективно запобігало поширенню вірусу.16 Якщо немає можливості використовувати такі приміщення, слід використовувати фільтр HEPA, особливо для пацієнтів, у яких застосовують HFNOT або неінвазивну вентиляцію. У симуляційних дослідженнях фільтри HEPA знижували передачу вірусу.18

Група рекомендує медичним працівникам, що здійснюють стандарний догляд за хворими на COVID‑19, які не перебувають на апараті ШВЛ, носити, крім інших ЗІЗ, хірургічну маску, а не маску-респіратор (B III).

Група рекомендує медичним працівникам, які у хворих на COVID-19, що перебувають на ШВЛ (закритий контур), виконують процедури, непов’язані з утворенням аерозолю, носити, крім інших ЗІЗ, хірургічну маску (B III).

Обґрунтування: наявні дані вказують на те, що хірургічні маски, ймовірно, запобігають передачі лабораторно підтверджених сезонних респіраторних вірусних інфекцій (напр., грипу) нарівні з масками N95.19,20 У клінічних настановах SSC щодо тактики дій у хворих на COVID-19 дорослих пацієнтів оновлено систематичний огляд із мета-аналізом рандомізованих досліджень і не було виявлено статистично значущої різниці між хірургічними масками та масками N95 з точки зору рівня захисту, який вони забезпечують в таких умовах.21

Група рекомендує, щоб ендотрахеальну інтубацію у хворих на COVID‑19 проводили, якщо це можливо, особи, які мають найбільший досвід у забезпеченні прохідності дихальних шляхів (A III).

Група рекомендує, щоб для ендотрахеальної інтубації використовувати відеоларингоскоп (якщо він доступний) (C III).

Обґрунтування: під час інтубації осіб із підозрою або підтвердженим COVID-19 слід вжити заходів, які максимально збільшують шанс на успішну інтубацію з першої спроби та мінімізують утворення аерозолю.22,23 У зв'язку з цим Група рекомендує, щоб у першу чергу намагалися провести інтубацію особи, які мають найбільший досвід у забезпеченні прохідності дихальних шляхів. Близькість обличчя пацієнта під час прямої ларингоскопії може наражати медичний персонал на контакт із більшою кількістю аерозолю, що містить вірус. У приміщенні повинен перебувати виключно необхідний персонал.

Лабораторна діагностика

Група рекомендує, щоб для підтвердження діагнозу в заінтубованих дорослих хворих із підозрою на COVID-19, яких переведено на штучну вентиляцію легень (ШВЛ):

1) проводити забір для дослідження на наявність SARS-CoV-2 матеріалу з нижніх дихальних шляхів, а не з верхніх (напр. мазок з носо- або ротоглотки) (B II)

2) проводити забір з нижніх дихальних шляхів методом трахеальних аспіратів, а не бронхоальвеолярного лаважу (БАЛ) (B II).

Обґрунтування: інфекція, викликана SARS-CoV-2, генерує безліч діагностичних проблем. Одна із них — потенційно різне виділення вірусу з верхніх і нижніх дихальних шляхів. В даний час основним методом діагностики при COVID-19 є генетичний тест на основі ЗТ-ПЛР, який виявляє РНК вірусу в матеріалі, зібраному з дихальних шляхів. Висока специфічність ЗТ-ПЛР виключає необхідність збору матеріалу з нижніх дихальних шляхів у разі позитивного результату дослідження мазка з носоглотки у пацієнта, у якого нещодавно з'явились симптоми. На думку деяких експертів, тестування матеріалу з нижніх дихальних шляхів частіше дасть позитивний результат через більшу кількість вірусу в цьому матеріалі, що відповідає спостереженням щодо синдрому тяжкого гострого респіраторного синдрому (SARS) та близькосхідного респіраторного синдрому (MERS).24,30 Саме тому, за наявності сумнівів щодо діагнозу COVID-19, для дослідження слід здійснювати збір матеріалу із нижніх дихальних шляхів, якщо це можливо.

Однак слід пам’ятати, що бронхоальвеолярний лаваж та індукція мокротиння пов’язані з утворенням аерозолю, а тому їх проведення потребує ретельного розгляду ризику інфікування персоналу. Забір трахеальних аспіратів, мабуть, несе менший ризик утворення аерозолю, порівнюючи з БАЛ, і деякі експерти вважають, що ці методи мають схожу чутливість та специфічність.