Лікування COVID-19 – клінічні настанови National Institutes of Health (США): гемодинамічна і респіраторна підтримка та фармакотерапія у хворих на COVID-19 у критичному стані

 

Скорочення: АПФ2 — ангіотензин-перетворюючий фермент 2, БРА — блокатори рецептора ангіотензину, ВАП — вентилятор-асоційована пневмонія, ВІТ — відділення інтенсивної терапії, ВШ — відношення шансів, ГК — глюкокортикоїд(и), ГП — госпітальна пневмонія, ГРДС — гострий респіраторний дистрес-синдром, ДІ — довірчий інтервал, ДО — дихальний об'єм, ЕКГ — електрокардіограма, ЕКМО — екстракорпоральна мембранна оксигенація, ЗІЗ — засоби індивідуального захисту, ЗТ-ПЛР — метод ланцюгової полімеразної реакції із зворотньою транскрипцією, іАПФ — інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента, ІЛ-6 — інтерлейкін 6, КТ — комп'ютерна томографія, ЛЗ — лікарський засіб, НПЗП — нестероїдні протизапальні препарати, ПЕП — постекспозиційна профілактика, ПрЕП — передекспозиційна профілактика, РГ — рентгенограма, СРБ — С-реактивний білок, ТВ — (повний) тиждень вагітності, ШВЛ — штучна вентиляція легень, ACOG — American College of Obstetricians and Gynecologists, CDC — Centers for Disease Control and Prevention, COVID-19 (coronavirus disease) — захворювання, спричинене SARS-CoV-2, EAP (expanded access program) — програма з розширення доступу, EUA (emergency use authorizations) — екстрений дозвіл на використання (лікарського засобу) у виняткових випадках, EIND (emergency investigational new drug) — екстрений дозвіл на використання нового експериментального лікарського засобу у виняткових випадках, FDA ([U.S.] Food and Drug Administration) — Управління продовольства і медикаментів США, FiO2 — концентрація кисню у дихальній суміші, HFNOT (high-flow nasal oxygen therapy) — високопоточна назальна оксигенотерапія, MERS (Middle East respiratory syndrome) — близькосхідний респіраторний синдром, NIPPV (non-invasive positive-pressure ventilation) — неінвазивна вентиляція з позитивним тиском, NMBA (neuromuscular blocking agent) — нейром'язовий блокатор, PaO2 — парціальний тиск кисню в артеріальній крові, PAPR (powered air-purifying respirator) — респіратор з механічним очищенням повітря, PEEP (positive end-expiratory pressure) — позитивний тиск у кінці видиху, PPV (pulse pressure variation) — варіабельність пульсового тиску, SaO2 — насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем, SARS (severe acute respiratory syndrome) — тяжкий гострий респіраторний синдром, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) — коронавірус тяжкого гострого респіраторного синдрому 2, ScvO2 (central venous oxygen saturation) — насичення киснем крові у верхній порожнистій вені, SSC — Surviving Sepsis Campaign, SVV (stroke volume variation) —варіабельність ударного об'єму

Гемодинаміка

Рекомендації щодо гемодинаміки здебільшого схожі з рекомендаціями SSC щодо тактики дій при сепсисі та септичному шоці, опублікованими у 2016 році. Тактика дій щодо хворих на COVID-19, які у зв'язку з шоком потребують рідинної ресусцитації або гемодинамічної підтримки, має бути такою ж, як і в пацієнтів із септичним шоком.1

У хворих на COVID-19, які потребують рідинної ресусцитації або гемодинамічної підтримки у зв'язку з шоком, слід застосувати такий же алгоритм ведення, як у випадку септичного шоку, у відповідності до інших клінічних настанов та з врахуванням нижченаведених винятків. Група рекомендує, щоб у хворих на COVID-19 використовувати для оцінки відповіді на інфузійну терапію динамічні параметри, такі як температура шкіри, капілярне наповнення та/або концентрація лактату в крові, вважаючи, що вони мають перевагу над статичними параметрами (B II).

Обґрунтування: відсутні безпосередні дані щодо оптимальної стратегії рідинної ресусцитації у хворих на COVID-19 з шоком. Систематичний огляд з метааналізом 13 рандомізованих клінічних досліджень, проведених у популяції, що не включала хворих на COVID-19 (n = 1652),2 показав, що використання динамічних параметрів замість статичних для оцінки ефективності рідинної терапії знижує летальність (RR 0,59; 95 % ДІ: 0,42–0,83) та скорочує тривалість перебування у ВІТ (в середньому на 1,16 дня; 95 % ДІ: 0,36–1,97) і тривалість застосування штучної вентиляції легень (ШВЛ) (середньозважена різниця: 2,98 год; 95 % ДІ: 0,89–5,08).

У цих дослідженнях були використані наступні динамічні параметри: варіабельність ударного об’єму (SVV), варіабельність пульсового тиску (PPV) та зміна ударного об’єму при пасивному підніманні нижніх кінцівок або після інфузії розчинів. Пасивне піднімання кінцівок з подальшою оцінкою PPV i SVV має найбільшу прогностичну точність щодо відповіді на рідинну терапію.3 Статичні параметри, які оцінювались — це показники, які використовувались під час лікування, спрямованого на досягнення ранніх гемодинамічних цілей (напр., центральний венозний тиск, середній артеріальний тиск).

У пацієнтів із шоком, які страждають від захворювань, інших ніж COVID-19, ефекти рідинної ресусцитації, що базувалась на оцінюванні концентрації лактату в крові, було узагальнено в систематичному огляді з метааналізом 7 рандомізованих клінічних досліджень (n = 1301). Порівняно з тактикою, заснованою на оцінці насичення киснем крові у верхній порожнистій вені (ScvO2), тактика, спрямована на швидке зниження концентрації лактату в крові, асоціювалась зі зниженням летальності (0,68 RR; 95 % ДІ: 0,56–0,82), скороченням тривалості перебування у ВІТ (середня різниця: 1,64 дня; 95 % ДІ: 0,05–3,23) та тривалості застосування ШВЛ (середня різниця: 10,22 год; 95 % ДІ: 5,50–15,94).4

Група рекомендує, щоб для ресусцитації дорослих хворих на COVID-19 із шоком застосовувати збалансовані розчини кристалоїдів, на противагу незбалансованим (B II).

Обґрунтування: у прагматичному рандомізованому дослідженні, що порівнювало ефекти використання збалансованих та незбалансованих розчинів кристалоїдів у 15 802 дорослих у критичному стані, використання збалансованих розчинів асоціювалося зі зниженням ризику появи композитної кінцевої точки (смерть, початок ниркової замісної терапії або тривале порушення функції нирок; ВШ 0,90; 95 % ДІ: 0,82–0,99; p = 0,04).5 У підгрупі хворих на сепсис (n = 1641) спостерігалося зниження летальності (скориговане ВШ 0,74; 95 % ДІ: 0,59–0,93; р = 0,01) та скорочення тривалості судинозвужувальної та ниркової замісної терапії.6

Подальший метааналіз 21 рандомізованих досліджень (n = 20 213), порівнюючи використання збалансованих кристалоїдних розчинів із застосуванням 0,9% NaCl для рідинної ресусцитації у дорослих та дітей у критичному стані, показав клінічно незначущу різницю щодо госпітальної летальності (ВШ 0,91; 95 % ДІ: 0,83–1,01) та розвитку гострого пошкодження нирок (ВШ 0,92; 95 % ДІ: 0,84–1,00).7

Група рекомендує, щоб у дорослих хворих на COVID-19 із шоком не застосовувати розчини альбуміну для початкової рідинної ресусцитації (B I).

Обґрунтування: метааналіз результатів 20 рандомізованих клінічних досліджень, проведених у популяції, яка не включала пацієнтів із COVID-19 (n = 13 047), порівнюючи використання розчину альбуміну чи свіжозамороженої плазми із застосуванням розчину кристалоїду у пацієнтів у критичному стані не виявив різниці щодо загальної смертності.8 Інший метааналіз 17 рандомізованих клінічних досліджень (n = 1977), також проведених у популяції, що не включала пацієнтів із COVID-19, який порівнював використання розчину альбуміну із застосуванням розчину кристалоїдів у пацієнтів із сепсисом, вказує на зниження летальності (ВШ 0,82; 95 % ДІ: 0,67–1,0; р = 0,047).9 Через високу вартість та відсутність чітких клінічних переваг, Група пропонує, щоб не застосовувати розчини альбуміну для рутинної початкової ресусцитації у хворих на COVID-19 із шоком.

Додаткові рекомендації, засновані на загальних принципах інтенсивної терапії

1. Група рекомендує не застосовувати розчини гідроксиетилкрохмалю для поповнення внутрішньосудинного об'єму у пацієнтів із сепсисом або септичним шоком (I A).

2. Група рекомендує використовувати норадреналін як вазопресор першої лінії (A II). Група рекомендує додавати до норадреналіну вазопресин (до 0,03 Од/хв) або адреналін (C II), щоб підвищити середній артеріальний тиск до цільового значення, або додавати вазопресин (до 0,03 Од/хв) (C II), щоб зменшити дозу норадреналіну.

3. Група рекомендує застосувати дофамін як альтернативу норадреналіну лише у деяких пацієнтів (напр., із низьким ризиком тахіаритмії, які мають абсолютну або відносну брадикардію) (B II).

4. Група рекомендує не застосовувати дофамін у низьких дозах з метою нефропротекції (B II).

5. Група рекомендує додатково застосувати добутамін у пацієнтів із симптомами гіпоперфузії, що зберігається, незважаючи на адекватну рідинну терапію та використання вазопресорів (B II).

6. Група рекомендує всім пацієнтам, які потребують застосування вазопресорів, якомога швидше ввести катетер в артерію, якщо це можливо (B III).

7. Група рекомендує використовувати ГК у низьких ("протишокових") дозах на противагу не застосуванню кортикотерапії у дорослих хворих на COVID-19 у разі рефрактерного шоку (B II).

8. При септичному шоці гідрокортизон типово вводять внутрішньовенно в дозі 200 мг/добу шляхом безперервної інфузії або декількох болюсних ін’єкцій. Тривалість лікування гідрокортизоном зазвичай залежить від клінічної оцінки.

Оксигенація крові та вентиляція

Нижченаведені рекомендації щодо тактики дій відображають добре задокументовані клінічні настанови SSC щодо алгоритму ведення сепсису у дорослих, дітей та хворих на COVID-19. Ці клінічні настанови є більш детальними та містять дані, на основі яких сформульовано рекомендації.

У дорослих хворих на COVID-19, які отримують кисень, Група рекомендує ретельно контролювати функціональний стан дихальної системи, а в разі появи погіршення — ранню ендотрахеальну інтубацію, яку проводить досвідчений лікар у контрольованих умовах (A II).

У дорослих хворих на COVID-19 з гострою гіпоксемічною дихальною недостатністю попри традиційну оксигенотерапію, Група рекомендує застосувати HFNOT на противагу NIPPV (B I).

Якщо HFNOT недоступна і немає показань до ендотрахеальної інтубації, Група рекомендує, щоб у дорослих хворих на COVID-19 з гострою гіпоксемічною дихальною недостатністю намагатися застосувати NIPPV з ретельним спостереженням за пацієнтом (B III).

Обґрунтування: Гіпоксемія часто зустрічається у госпіталізованих пацієнтів із COVID-19. Критерії госпіталізації, лікування у ВІТ та використання ШВЛ різняться в залежності від країни. У деяких лікарнях США >25 % госпіталізованих пацієнтів потребують лікування у ВІТ, більшість у зв'язку з гострою дихальною недостатністю.10-14

Традиційної кисневої терапії може бути недостатньо для забезпечення потреби у кисні дорослим хворим на COVID-19 із гострою гіпоксемічною дихальною недостатністю. У такому випадку можна використовувати HFNOT, NIPPV або інвазивну механічну вентиляцію.

Надається перевага HFNOT та NIPPV, порівнюючи з традиційною кисневою терапією, на основі даних клінічних досліджень, проведених серед популяції, яка не включала пацієнтів із COVID-19, та метааналізів, які показали зменшення потреби в інтенсифікації лікування та інтубації пацієнтів, що отримували HFNOT або NIPPV.15,16

На підставі даних незасліпленого клінічного дослідження, проведеного перед початком пандемії COVID-19 серед популяції пацієнтів із гострою гіпоксемічною дихальною недостатністю, перевага надається використанню HFNOT замість NIPPV. Це дослідження показало, що HFNOT скорочує тривалість вентиляції порівняно з традиційною кисневою терапією та NIPPV (24 vs 22 vs 19 днів без респіратора; p = 0,02) і асоціюється з меншою летальністю протягом 90 днів порівняно з традиційною кисневою терапією (HR 2,01; 95 % ДІ: 1,01–3,99) та NIPPV (HR 2,50; 95 % ДІ: 1,31–4,78).17 У підгрупі пацієнтів із більш вираженою гіпоксемією (PaO2/FiO2 ≤200) HFNOT зменшила частоту інтубації порівняно з традиційною кисневою терапією та NIPPV (HR 2,07 та 2,57 відповідно). Це підтвердив метааналіз, в якому було продемонстровано, що ймовірність інтубації (ВШ 0,48; 95 % ДІ: 0,31–0,73) та летальність у ВІТ (ВШ 0,36; 95 % ДІ: 0,20–0,63) нижчі у пацієнтів, які отримують HFNOT, порівнюючи з пацієнтами, які отримують NIPPV.18 Зниження частоти інтубації може бути особливо важливим у випадку обмежених можливостей застосування ШВЛ. Основне значення має ретельне спостереження за хворими на COVID-19 з гіпоксемією щодо виявлення респіраторної декомпенсації. Для забезпечення безпеки пацієнта та медичного персоналу інтубацію повинен проводити досвідчений лікар у контрольованих умовах.

У пацієнтів, які додатково мають гостру недостатність інших органів або хронічне захворювання, а також коли NIPPV та i HFNOT недоступні, рання ендотрахеальна інтубація може бути особливо виправданою. Частота неефективності NIPPV у пацієнтів із вірусною пневмонією, іншою, ніж при COVID-19,19,20 та у пацієнтів із ГРДС 21,22 є високою. Крім того, NIPPV може спричинити утворення аерозолю і тим самим збільшити нозокоміальну передачу SARS-CoV-2.23,24 Достеменно невідомо, чи ризик нозокоміальної передачі SARS-CoV-2, пов'язаної з утворенням аерозолю, є нижчим при HFNOT.

Дослідження щодо оксигенотерапії у дорослих хворих на COVID-19 не проводились, однак непрямі дані про інші захворювання, які потребують кисневої терапії, вказують на те, що оптимальне значення SpO2 становить 92–96 %

Метааналіз 25 рандомізованих досліджень показує, що ліберальна стратегія кисневої терапії (медіана SpO2 96 %) пов'язана зі збільшенням госпітальної летальності (RR 1,21; 95 % ДІ: 1,03–1,43).25 У рандомізованому дослідженні з акронімом LOCO2 порівнювали 2 стратегії кисневої терапії — консервативну (цільовий SpO2 88–92 %) та ліберальну (цільовий SpO2 ≥96 %).26 Дослідження було завершено достроково через побоювання щодо безпеки та низьку ймовірність виявлення користі. Збільшення 28-денної (різниця ризиків [RD] 8 %; 95 % ДІ: від –5 до 21) та 90-денної (RD 14 %; 95 % ДІ: 0,7–27) летальності спостерігалося в групі консервативної оксигенотерапії. Такі відмінності мали б значення, якби були справжніми, проте дослідження не мало достатньої статистичної потужності, щоб можна було остаточно їх підтвердити чи виключити.

У дорослих хворих на COVID-19 із ГРДС, які перебувають на ШВЛ, Група рекомендує:

1) застосовувати малий дихальний об'єм (ДО), тобто 4–8 мл/кг належної маси тіла, а не більший (A I)

2) зберігати тиск плато <30 см H2O (A II)

3) застосовувати консервативну стратегію інфузійної терапії на противагу ліберальній стратегії (B II)

4) не застосовувати рутинно інгаляційний оксид азоту (A I).

Обґрунтування: на даний момент немає даних, які б вказували на те, що вентиляція хворих на ГРДС при COVID-19 повинна відрізнятися від алгоритму ведення хворих на пневмонію, спричинену вірусом грипом або іншими респіраторними вірусами.

У дорослих хворих на COVID-19 із середньо-тяжким або тяжким ГРДС, які перебувають на ШВЛ, Група рекомендує:

1) стратегію вищих показників позитивного тиску у кінці видиху (PEEP) на противагу стратегії нижчих показників PEEP (B II)

2) в разі збереження гіпоксемії попри оптимальну ШВЛ — вентиляцію в прон-позиції (положенні хворого на животі) впродовж 12–16 годин на добу (B II).

Обґрунтування: у пацієнтів із ГРДС, не пов’язаним з COVID-19, рекомендується проводити вентиляцію в прон-позиції, щоб поліпшити оксигенацію крові та отримати більш рівномірну вентиляцію легенів. Вентиляція в прон-позиції застосовується також у пацієнтів із COVID-19, хоча в даний час клінічний досвід щодо цього є занадто малим, щоб зробити висновки щодо ефективності та довготривалих наслідків такої тактики ведення.27 Однак, навіть у центрах, які мають досвід у вентиляції в прон-позиції, безпечна зміна положення пацієнта вимагає участі декількох членів медичного персоналу, щоб ендотрахеальна трубка та інші трубки та катетери не від'єднались. Усі члени персоналу повинні носити відповідні ЗІЗ. Залежно від місцевих ресурсів ЗІЗ – особливо якщо їх не вистачає – ризик експозиції до SARS-CoV-2 може перевищувати користь від переведення хворого в прон-позицію.

Група рекомендує використовувати в разі необхідності нейром'язові блокатори (NMBA) у вигляді болюсу або безперервної інфузії, з метою полегшення протективної вентиляції легень (B III).

У разі стійкої відсутності синхронізації пацієнта з апаратом ШВЛ, що асоціюється з ризиком пошкодження легенів, необхідністю постійної глибокої седації, вентиляції в прон-позиції або стійкого високого тиску плато Група рекомендує використовувати NMBA в безперервній інфузії до 48 годин, за умови, що можна відповідним чином здійснювати моніторинг та контроль наявних у пацієнта тривоги та болю (B III).

Обґрунтування: рекомендація щодо використання NMBA в болюсах або постійній інфузії для полегшення протективної вентиляції легенів може вимагати частіших відвідувань медичним персоналом палати пацієнта, щоб ретельно стежити за його станом. Тому в деяких ситуаціях ризик інфікування SARS-CoV-2 та потреба щоразу одягати ЗІЗ можуть переважати над користю від застосування NMBA.

У дорослих хворих на COVID-19, які перебувають на ШВЛ, та в яких тяжкий ГРДС та гіпоксемія зберігаються попри оптимальну ШВЛ та інші методи терапії порятунку, Група рекомендує:

1) застосувати маневри рекрутування альвеол (C II)

2) застосувати маневри рекрутування альвеол без поступового збільшення PEEP (A II)

3) здійснити – в якості терапії порятунку – спробу застосування інгаляційного легеневого вазодилататора, а за відсутності швидкого поліпшення оксигенації крові — його поступову відміну (C III).

Екстракорпоральна мембранна оксигенація

Недостатньо даних, щоб рекомендувати рутинно застосовувати або не застосовувати ЕКМО у хворих на COVID-19 зі стійкою гіпоксемією (B III).

Обґрунтування: ЕКМО може бути ефективною короткостроковою терапією порятунку для пацієнтів із тяжким ГРДС та стійкою гіпоксемією, проте немає переконливих даних, які б дозволили зробити висновок, що пацієнти, у яких застосовують ЕКМО, досягають кращих результатів лікування, ніж інші хворі.28-31

Деякі експерти використовують ЕКМО (якщо мають таку можливість) у хворих із гіпоксемією, що зберігається попри оптимальну ШВЛ та підтримуючу терапію. Ідеально було б, якби лікарі, які прагнуть застосувати ЕКМО, намагалися зголосити пацієнтів до клінічних досліджень або реєстрів, оскільки це дозволило б зібрати більше даних про ефекти цієї терапії. З додатковою інформацією щодо використання ЕКМО у хворих на COVID-19 можна ознайомитись на веб-сайті Extracorporeal Life Support Organization, а про триваючі клінічні дослідження можна дізнатися з веб-сайту ClinicalTrials.gov.

Фармакотерапія

Недостатньо даних, щоб рекомендувати рутинне використання або незастосування будь-якого противірусного або імуномодулюючого лікування у пацієнтів із тяжким перебігом COVID-19 (A III).

Недостатньо даних, щоб рекомендувати рутинне використання або незастосування антагоністів інтерлейкіну 6 (ІЛ-6; напр. сарілумабу, силтуксимабу, тоцилізумабу) для лікування COVID-19 (A III).

Обґрунтування: ІЛ-6 - це плейотропний прозапальний цитокін, що продукується клітинами різних типів, включаючи лімфоцити, моноцити та фібробласти. Зараження SARS-CoV індукує дозозалежну продукцію ІЛ-6 клітинами бронхіального епітелію.32

Підвищення концентрації ІЛ-6 у крові може бути важливим медіатором при тяжкій системній запальній реакції в осіб, інфікованих SARS-CoV-2. Системний запальний процес при COVID-19 та гіпоксемічна дихальна недостатність пов'язані зі збільшеним вивільненням цитокінів, на що вказують підвищення концентрацій ІЛ-6 та С-реактивного білка в крові, але зазвичай не прокальцитоніну.

Немає даних рандомізованих клінічних досліджень ані великих обсерваційних когортних досліджень щодо ефективності тоцилізумабу у хворих на COVID-19. Були поодинокі повідомлення про поліпшення оксигенації крові у хворих на COVID-19 із системною запальною реакцією та гіпоксемічною дихальною недостатністю.

Застосування тоцилізумабу здебільшого асоціюється з дозозалежним підвищенням активності ферментів печінки в крові. Нейтропенія або тромбоцитопенія зустрічаються рідко. Про інші несприятливі ефекти, такі як ризик серйозних інфекцій (напр., туберкульозу або інших бактеріальних інфекцій), повідомлялося лише у пацієнтів, які тривалий час отримували лікування тоцилізумабом.33-38 Тоцилізумаб застосовується у пацієнтів у надзвичайно тяжкому стані.

Тривають клінічні дослідження, результати яких дозволять приймати раціональні рішення щодо того, чи і як саме застосовувати тоцилізумаб.

Група рекомендує не застосовувати рутинно системні ГК для лікування пацієнтів із COVID-19 без ГРДС, що перебувають на ШВЛ (B III).

Недостатньо даних, щоб рекомендувати використання або незастосування кортикотерапії у хворих на COVID-19 з ГРДС, якщо немає інших показань (C I).

Обґрунтування: не було проведено рандомізованих клінічних досліджень щодо застосування ГК у хворих на COVID-19, у тому числі з тяжким перебігом.

Повідомлялося про підвищений рівень цитокінів у крові пацієнтів із COVID-19 з тяжкою пневмонією, у зв'язку з чим у них було застосовано ГК.39,40 Крім того, протизапальний ефект ГК може допомогти призупинити типове для ГРДС ураження легенів, пов’язане із запаленням та продукцією цитокінів. Значущим може бути здобутий досі досвід застосування ГК у пацієнтів, інфікованих іншими коронавірусами або вірусом грипу. Нещодавно опублікований Кокранівський систематичний огляд щодо грипозної пневмонії показав збільшення летальності та захворюваності на госпітальну пневмонію серед пацієнтів, які отримували ГК.41 Конфаундером була гетерогенність досліджень, зокрема різні схеми дозування та різна тривалість кортикотерапії.

Деякі дослідження щодо використання ГК при MERS, SARS та грипі виявили зв’язок між застосуванням ГК та затримкою елімінації вірусу.42-44 

Опубліковано нечисленні дані з неконтрольованих досліджень щодо різних схем дозування ГК у пацієнтів із COVID-19. Нещодавній (нескоригований) ретроспективний аналіз ряду випадків хворих на COVID-19 із ГРДС свідчить про зниження летальності (HR 0,38; 95 % ДІ: 0,20–0,72) у пацієнтів, які отримували метилпреднізолон, проте в цьому дослідженні були конфаундери.45 Рутинне застосування ГК не рекомендується пацієнтам без ГРДС, хоча у хворих на COVID-19 можуть бути інші показання до кортикотерапії, наприклад, рефрактерний шок або міокардит.41,46 ГК застосовують у хворих на COVID-19 із тяжким або критичним перебігом.45 Тривають клінічні дослідження, результати яких дозволять приймати раціональні рішення щодо того, чи застосовувати ГК — і якщо так, то коли, в якій дозі та яка тривалість терапії — у пацієнтів із COVID-19, у тому числі з ГРДС (перелік досліджень доступний на веб-сайті ClinicalTrials.gov).

Недостатньо даних, щоб рекомендувати використання емпіричної антибактеріальної терапії широкого спектру дії у хворих на COVID-19 із тяжким перебігом або в критичному стані, якщо немає інших показань (B III).

Якщо призначається емпіричне антимікробне лікування широкого спектру дії, Група рекомендує щоденно оцінювати доцільність його продовження для мінімізації небажаних наслідків непотрібного використання антимікробних ЛЗ (A III).

Обґрунтування: немає достовірних оцінок щодо захворюваності та частоти зустрічальності коінфекцій при COVID-19.

Деякі експерти рутинно застосовують антибіотикотерапію широкого спектру дії у всіх хворих на COVID-19 із середньою або тяжкою гіпоксемією. Інші ж призначають антибіотики лише у визначених ситуаціях, таких як наявність інфільтративних змін в легенях, що візуалізуються на РГ грудної клітки, лейкоцитоз, підвищення концентрації лактату в сироватці крові, позитивний результат мікробіологічних досліджень або шок.

Часто відсутня можливість проведення фарбування за Грамом, посівів чи інших досліджень матеріалу з дихальних шляхів через ризик утворення аерозолю та передачі вірусу під час виконання діагностичних процедур або роботи з зібраними зразками.

Не проводилося жодних клінічних досліджень для оцінки емпіричної антимікробної терапії у пацієнтів із COVID-19 або іншою тяжкою інфекцією, спричиненою коронавірусом.

Емпірична антибіотикотерапія настійно рекомендується хворим на грип, у яких захворювання з самого початку має тяжкий перебіг (тобто з обширною пневмонією, дихальною недостатністю, гіпотензією та лихоманкою), а також тим пацієнтам, чий стан погіршився після початкового поліпшення.47 Ця рекомендація ґрунтується на спостереженні, що бактеріальні суперінфекції, особливо викликані Staphylococcus aureus та Streptococcus pneumoniae, не є рідкістю і, якщо їх не лікувати, мають трагічні наслідки.

Достеменно невідомо, чи алгоритм ведення при COVID-19 з середньотяжким або тяжким перебігом повинен бути таким же, як при тяжкому грипі, і цього не можна визначити, поки не будуть доступні численніші мікробіологічні та клінічні дані.

Догляд за пацієнтами з COVID-19 у критичному стані — підсумок рекомендацій

Інфекційний контроль

1. Група рекомендує медичним працівникам, які виконують у хворих на COVID-19 процедури, пов’язані з утворенням аерозолю, носити, крім інших ЗІЗ (тобто рукавичок, халата та засобів захисту очей — захисного екрану для обличчя чи окулярів), належним чином підібрану маску-респіратор (N95 [FFP2 згідно європейського стандарту — прим. редактора) або PAPR, а не хірургічну маску (A III).

2. Група рекомендує, щоб ендотрахеальну інтубацію у хворих на COVID‑19 проводили, якщо це можливо, особи, які мають найбільший досвід у забезпеченні прохідності дихальних шляхів (A III).

3. Група рекомендує, щоб для ендотрахеальної інтубації використовувати відеоларингоскоп (якщо він доступний) (C III).

Гемодинамічна підтримка

1. Група рекомендує використовувати норадреналін як вазопресор першої лінії (A II).

2. Група рекомендує застосування добутаміну у хворих із симптомами гіпоперфузії, що зберігається, незважаючи на адекватну рідинну терапію та використання вазопресорів (B II).

Допоміжна вентиляція

1. У дорослих хворих на COVID-19 з гострою гіпоксемічною дихальною недостатністю, що зберігається попри традиційну оксигенотерапію, Група рекомендує застосувати високопоточну назальну оксигенотерапію (HFNOT) на противагу неінвазивній вентиляції з позитивним тиском (NIPPV) (B I).

2. Якщо HFNOT недоступна і немає показань до ендотрахеальної інтубації, Група рекомендує, щоб у дорослих хворих на COVID-19 з гострою гіпоксемічною дихальною недостатністю намагатися застосувати NIPPV з ретельним спостереженням за пацієнтом (B III).

3. У дорослих хворих на COVID-19, які отримують кисень, Група рекомендує ретельно контролювати функціональний стан дихальної системи, а в разі появи погіршення — ранню ендотрахеальну інтубацію, яку проводить досвідчений лікар у контрольованих умовах (A II).

4. У дорослих хворих на COVID-19 із ГРДС, які перебувають на ШВЛ, Група рекомендує:
застосовувати малий дихальний об'єм (ДО), тобто 4–8 мл/кг належної маси тіла, а не більший (A I).

5. У дорослих хворих на COVID-19, у яких гіпоксемія зберігається попри оптимальну ШВЛ, Група рекомендує вентиляцію в прон-позиції (положенні хворого на животі) впродовж 12–16 годин на добу (B II).

6. У дорослих хворих на COVID-19, які перебувають на ШВЛ, та в яких ГРДС та гіпоксемія зберігаються попри оптимальну ШВЛ та інші методи терапії порятунку, Група рекомендує спробу застосування інгаляційного легеневого вазодилататора, а за відсутності швидкого поліпшення оксигенації крові — його поступову відміну (C III).

7. Недостатньо даних, щоб рекомендувати рутинно застосовувати або не застосовувати екстракорпоральну мембранну оксигенацію (ЕКМО) у хворих на COVID-19 зі стійкою гіпоксемією (B III). 

Фармакотерапія

1. Недостатньо даних, щоб рекомендувати рутинне використання або незастосування будь-якого противірусного або імуномодулюючого лікування у пацієнтів із тяжким перебігом COVID-19 (A III).

2. Недостатньо даних, щоб рекомендувати використання емпіричної антибактеріальної терапії широкого спектру дії у хворих на COVID-19 із тяжким перебігом або в критичному стані, якщо немає інших показань (B III).

3. Група рекомендує не застосовувати рутинно системні глюкокортикостероїди (ГК) для лікування пацієнтів із COVID-19 без ГРДС, що перебувають на ШВЛ (B III).

4. Недостатньо даних, щоб рекомендувати використання або незастосування ГК у хворих на COVID-19 з ГРДС, якщо немає інших показань (C I).

5. У хворих на COVID-19 із рефрактерним шоком надається перевага застосуванню ГК в низьких дозах на противагу незастосуванню кортикотерапії (B II).