Лікування COVID-19 — клінічні настанови National Institutes of Health (США): рекомендації щодо фармакотерапії у хворих на COVID-19

Дата: 19 травня, 2020
Додаткова інформація

 

Скорочення: АПФ2 – ангіотензинперетворюючий фермент 2,  БРА – блокатори рецептора ангіотензину, ВАП – вентилятор-асоційована пневмонія, ВІТ – відділення інтенсивної терапії,  ГК – глюкокортикоїд(и),  ГП – госпітальна пневмонія, ГРДС – гострий респіраторний дистрес-синдром,  ДО – дихальний об'єм, ЕКГ – електрокардіограма, ЕКМО – екстракорпоральна мембранна оксигенація, ЗІЗ – засоби індивідуального захисту, ЗТ-ПЛР  – метод ланцюгової полімеразної реакції із зворотньою транскрипцією, іАПФ – інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента,  ІЛ-6 – інтерлейкін 6, КТ – комп'ютерна томографія, ЛЗ – лікарський засіб, НПЗП – нестероїдні протизапальні препарати, ПЕП – постекспозиційна профілактика, ПрЕП – передекспозиційна профілактика, РГ – рентгенограма, СРБ – С-реактивний білок,  ТВ – (повний) тиждень вагітності,  ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists, CDC – Centers for Disease Control and Prevention, COVID-19 (coronavirus disease) – захворювання, спричинене SARS-CoV-2, EAP (expanded access program) – програма з розширення доступу, EUA (emergency use authorizations) – екстрений дозвіл на використання (лікарського засобу) у виняткових випадках, EIND (emergency investigational new drug) – екстрений дозвіл на використання нового експериментального лікарського засобу у виняткових випадках, FDA ([U.S.] Food and Drug Administration) – Управління продовольства і медикаментів США, FiO2 – концентрація кисню у дихальній суміші, HFNOT (high-flow nasal oxygen therapy) – високопоточна назальна оксигенотерапія, MERS (Middle East respiratory syndrome) – близькосхідний респіраторний синдром, NIPPV (non-invasive positive-pressure ventilation) – неінвазивна вентиляція з позитивним тиском, NMBA (neuromuscular blocking agent) – нейром'язовий блокатор,  PaO2 – парціальний тиск кисню в артеріальній крові, PAPR (powered air-purifying respirator) – респіратор з механічним очищенням повітря, PEEP (positive end-expiratory pressure) – позитивний тиск у кінці видиху, PPV (pulse pressure variation) – варіабельність пульсового тиску, SaO2 – насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем, SARS (severe acute respiratory syndrome) – тяжкий гострий респіраторний синдром, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – коронавірус тяжкого гострого респіраторного синдрому 2, ScvO2 (central venous oxygen saturation) – насичення киснем крові у верхній порожнистій вені, SSC – Surviving Sepsis Campaign, SVV (stroke volume variation) – варіабельність ударного об'єму

Методи лікування COVID-19 у фазі досліджень

Методи лікування COVID-19 у фазі досліджень — резюме рекомендацій

Безпека та ефективність будь-якого ЛЗ для лікування COVID-19 ще не доведена. FDA не затвердило жодного ЛЗ для лікування пацієнтів із COVID-19. Хоча в медичних журналах було опубліковано багато повідомлень, а щоденна преса описувала ефективною терапію для пацієнтів із COVID-19 різними ЛЗ, для визначення оптимального лікування цього захворювання потрібні однозначні дані клінічних досліджень. Рекомендований терапевтичний алгоритм для пацієнтів із COVID-19 включає заходи профілактики та інфекційного контролю, а також підтримуючу терапію, зокрема кисневу терапію та ШВЛ (за наявності показань). Як і при будь-якому захворюванні, остаточні рішення щодо лікування приймає пацієнт разом із лікарем.

Противірусні лікарські засоби

1. Недостатньо клінічних даних, на основі яких можна було б рекомендувати застосування або незастосування хлорохіну чи гідроксихлорохіну при лікуванні COVID-19 (A III). Якщо застосовується хлорохін або гідроксихлорохін, слід здійснювати моніторинг пацієнта щодо небажаних ефектів, особливо подовження QT (A III).

2. Недостатньо клінічних даних, на основі яких можна було б рекомендувати застосування або незастосування ремдесівіру при лікуванні COVID-19 (A III). Наразі тривають клінічні дослідження з застосуванням ремдесівіру; цей ЛЗ також доступний для окремих пацієнтів у рамах програм з розширення доступу або застосування з міркувань гуманності.

3. Група рекомендує, щоб для лікування COVID-19 не використовувати поза клінічними дослідженнями наступні ЛЗ:

1) гідроксихлорохін у комбінації з азитроміцином – через ризик токсичності

2) лопінавір/ритонавір (A I) ані інші інгібітори ВІЛ-протеази (A III) – через несприятливий фармакодинамічний профіль та негативні результати клінічних досліджень.

Імуномодулюючі лікарські засоби

1. Недостатньо клінічних даних, на підставі яких можна було б рекомендувати застосування або незастосування для лікування COVID-19 плазми реконвалесцентів або гіперімунного імуноглобуліну (A III).

2. Недостатньо клінічних даних, на підставі яких можна було б рекомендувати застосування або незастосування для лікування таких ЛЗ, як (A III):

1) інгібітори інтерлейкіну 6 (напр. сарілумаб, сілтуксимаб, тоцилізумаб)

2) інгібітори інтерлейкіну 1 (напр. анакінра).

3.  Група рекомендує, щоб не використовувати поза клінічними дослідженнями інші імуномодулюючі ЛЗ, зокрема:

1) інтерферони (A III) – через неефективність при лікуванні SARS i MERS та токсичність

2) інгібітори янус-кіназ (напр. баріцитиніб) (A III) – з огляду на широкий спектр імуносупресивної дії.

Інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента (іАПФ) та блокатори рецептора ангіотензину (БРА)

1. Пацієнти з COVID-19, які отримують іАПФ або БРА у зв'язку з серцево-судинними захворюваннями (або за іншими показаннями), повинні продовжувати вживати ці ЛЗ (A III).

2. Група рекомендує, щоб не застосовувати іАПФ або БРА для лікування COVID-19 поза клінічними дослідженнями (A III).

Глюкокортикостероїди (ГК)

A. У хворих на COVID-19 в критичному стані

1. Група рекомендує, щоб рутинно не застосовувати системні ГК для лікування хворих на  COVID-19 без ГРДС, які перебувають на ШВЛ (A III).

2. Недостатньо даних, на підставі яких можна було б рекомендувати застосування або незастосування кортикотерапії для лікування хворих на  COVID-19 із ГРДС, які перебувають на ШВЛ (C I).

3. У дорослих хворих на COVID-19 із рефрактерним шоком Група рекомендує застосування ГК у низьких („протишокових”) дозах на противагу незастосуванню кортикотерапії (B II).

Б. У госпіталізованих хворих на COVID-19, стан яких не є критичним, Група рекомендує не застосовувати рутинно системні ГК, якщо вони не перебувають у ВІТ (A III).

В. У хворих, що тривало вживають ГК

1. Не слід припиняти пероральну кортикотерапію, яка застосовувалась перед розвитком COVID-19 у зв'язку з іншим захворюванням (наприклад, первинним або вторинним гіпокортицизмом, ревматичними захворюваннями) (A III). У певних випадках може бути доцільним введення додаткових або стресових доз ГК (A III).

2. У пацієнтів із COVID-19 не слід припиняти інгаляційні ГК, які застосовуються щоденно у зв'язку з астмою чи хронічним обструктивним захворюванням легенів з метою досягнення контролю над запальним процесом у дихальних шляхах (A III).

Г. У вагітних жінок

1. ГК, які прискорюють дозрівання легень плода – бетаметазон і дексаметазон – проникають через плаценту, тому їх слід застосовувати лише тоді, коли це необхідно для блага плода (B III). Інші системні ГК не проникають через плаценту і за наявності показань не слід відмовлятись від їх застосування у зв'язку з вагітністю (C III).

2. ACOG рекомендує не пропонувати введення ГК, що прискорюють дозрівання легень плода, у короткий період до терміну пологів (від 34-го ТВ + 0 днів до 36-го ТВ + 6 днів [ТВ – повний тиждень вагітності]), оскільки переваги такої терапії слабше задокументовані (C III).

3. Алгоритм ведення у таких випадках можна індивідуально модифікувати із врахуванням переваг для дитини, які виникають з застосування ГК, що прискорюють дозрівання легень плода, та ризик небажаних ефектів у матері (C III).

Інгібітори ГМГ-КоА-редуктази (статини)

1. Хворі на COVID-19, які отримують статин для лікування або профілактики серцево-судинного захворювання, повинні продовжувати вживання цього ЛЗ (A III).

2. Група рекомендує, щоб не застосовувати статини для лікування COVID-19 поза клінічними дослідженнями (A III).

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП)

1. Хворі на COVID-19, які вживають НПЗП з приводу супровідного захворювання, повинні продовжувати лікування відповідно до попередніх рекомендацій свого лікаря (A III).

2. Група рекомендує, щоб лікування гарячки (напр. парацетамол vs НПЗП) не відрізнялося у хворих на COVID-19 та пацієнтів без цього захворювання (A III). 

Застосування окремих лікарських засобів у хворих на COVID-19

Інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента та блокатори рецептора ангіотензину

Пацієнти з COVID-19, які отримують іАПФ або БРА у зв'язку з серцево-судинним захворюванням (або за іншими показаннями), повинні продовжувати вживати ці ЛЗ (A III).

Група рекомендує, щоб не застосовувати іАПФ або БРА для лікування COVID-19 поза клінічними дослідженнями (A III).

Ангіотензинперетворюючий фермент 2-го типу (АПФ2) є рецептором коронавірусу тяжкого гострого респіраторного синдрому 2 (SARS-CoV-2). Висловлено гіпотезу,1 що модуляція АПФ2 після застосування іАПФ або БРА може гальмувати або посилювати реплікацію SARS-CoV-2.2 Тривають дослідження щодо ролі БРА та рекомбінантного людського АПФ2 у лікуванні та профілактиці зараження SARS-CoV-2.3

Невідомо, чи іАПФ та БРА сприятливо, шкідливо чи нейтрально впливають на патогенез інфекції, спричиненої SARS-CoV-2. В даний час недостатньо даних із клінічних досліджень, які б вказували на те, що іАПФ або БРА якоюсь мірою впливають на сприйнятливість до інфікування SARS-CoV-2, тяжкість перебігу захворювання або ефективність його лікування. Таку позицію також зайняла American Heart Association, Heart Failure Society of America i American College of Cardiology3 (а також європейські товариства – прим. ред.).

Глюкокортикостероїди

Системні ГК можуть впливати на патогенез вірусних інфекцій у різний спосіб. Під час епідемії інших коронавірусних інфекцій, тобто SARS i MERS,4,5 застосування кортикотерапії асоціювалося з відтермінуванням елімінації вірусу. При тяжкій грипозній пневмонії кортикотерапія може погіршувати перебіг хвороби, призводячи до вторинної бактеріальної інфекції та смерті.6 Однак припускається, що завдяки сильній протизапальній дії ГК можуть зменшувати цитокінове пошкодження легенів.7 Дані про застосування ГК при COVID-19 є скупими. Рекомендації щодо кортикотерапії у пацієнтів із COVID-19 залежать від тяжкості захворювання, показань до ГК та супутніх захворювань; їх слід розглядати індивідуально в кожному випадку.

Хворі у критичному стані

Більше інформації – див. Лікування COVID-19 – клінічні настанови National Institutes of Health (США): гемодинамічна і респіраторна підтримка та фармакотерапія у хворих на COVID-19 у критичному стані.

Група рекомендує, щоб рутинно не застосовувати системні ГК для лікування хворих на  COVID-19 без ГРДС, які перебувають на ШВЛ (A III).

Недостатньо даних, на підставі яких можна було б рекомендувати застосування або незастосування  кортикотерапії для лікування хворих на COVID-19 з ГРДС, які перебувають на ШВЛ (C I). У дорослих хворих на COVID-19 із рефрактерним шоком Група рекомендує застосування ГК у низьких („протишокових”) дозах на противагу незастосуванню кортикотерапії (B II).

Госпіталізовані хворі на COVID-19, стан яких не є критичним

Група рекомендує не застосовувати рутинно системні ГК для лікування госпіталізованих хворих на COVID-19, якщо вони не перебувають у ВІТ (A III).

У клінічних настановах, виданих за межами США, пропонується використовувати ГК у низьких дозах протягом короткого часу у пацієнтів із наростаючим погіршенням оксигенації крові та підвищенням рівня маркерів запалення.8,9 В епідеміологічних дослідженнях з Китаю була надана інформація про короткочасне (медіана 5–7 днів) використання метилпреднізолону. В інших ретроспективних дослідженнях та описах серій випадків застосування метилпреднізолону асоціювалося з поліпшенням з боку симптомів та зниженням летальності. Ці спостереження слід інтерпретувати з обережністю, враховуючи обмеження цих досліджень, такі як відсутність контрольної групи, мала кількість досліджуваних осіб, аналіз підгруп та відсутність точної інформації щодо дози та тривалості застосування метилпреднізолону.10-12 Приймаючи рішення про застосування ГК у хворого з ранніми симптомами цитокінового шторму слід врахувати відомі небажані ефекти кортикотерапії.13

Хворі, що тривало вживають ГК

Не слід припиняти пероральну кортикотерапію, яка застосовувалась перед розвитком COVID-19 у зв'язку з іншим захворюванням (наприклад, первинним або вторинним гіпокортицизмом, ревматичними захворюваннями) (A III). У певних випадках може бути доцільним введення додаткових або стресових доз ГК (A III).

Хворі, що вживають інгаляційні ГК

У хворих на COVID-19 не слід припиняти вживання інгаляційних ГК, які застосовуються щоденно у зв'язку з астмою чи хронічним обструктивним захворюванням легенів з метою досягнення контролю над запальним процесом у дихальних шляхах (A III).

Жодне з досліджень, проведених на сьогоднішній день, не оцінювало взаємозв'язок між вживанням у таких випадках інгаляційного ГК та ризиком зараження, тяжкістю перебігу захворювання і передачею вірусу.   

Вагітні жінки

ГК, які прискорюють дозрівання легень плода – бетаметазон і дексаметазон – проникають через плаценту, тому їх слід застосовувати лише тоді, коли це необхідно для блага плода (B III). Інші системні ГК не проникають через плаценту і за наявності показань не слід відмовлятись від їх застосування у зв'язку з вагітністю.15

ACOG пропонує наступні модифікації застосування ГК, які прискорюють дозрівання легень плода, у жінок із підозрою або діагностованим COVID-19:16

1) до завершення 34-го тижня вагітності (ТВ): у жінок із підозрою або діагностованим COVID-19 після завершення 24-го, і до завершення 34-го ТВ, із загрозою передчасних пологів впродовж 7 днів, необхідно застосовувати ГК, що прискорює дозрівання легень плода, відповідно до рекомендацій. Алгоритм ведення у таких випадках можна індивідуально модифікувати із врахуванням переваг для дитини та потенційний ризик небажаних ефектів у матері.

2) після завершення 34-го, і до завершення 37-го ТВ: переваги застосування у цей період ГК, які прискорюють дозрівання легень плода, слабше задокументовані. Через потенційну шкідливість для матері, не слід пропонувати введення ГК, що прискорюють дозрівання легень плода,  жінкам із підозрою або діагностованим COVID-19 після завершення 34-го, і до завершення 37-го ТВ, із загрозою передчасних пологів впродовж 7 днів. Алгоритм ведення у таких випадках можна індивідуально модифікувати із врахуванням переваг для дитини та потенційний ризик небажаних ефектів у матері.

Інгібітори ГМГ-КоА-редуктази (статини)

Хворі на COVID-19, які отримують статин для лікування або профілактики серцево-судинного захворювання, повинні продовжувати вживання цього ЛЗ (A III).

Група рекомендує, щоб не застосовувати статини для лікування COVID-19 поза клінічними дослідженнями (A III).
Інгібітори ГМГ-КоА-редуктази (статини) впливають на АПФ2 шляхом зменшення дисфункції ендотелію. Припускається, що ці ЛЗ можуть відігравати роль в лікуванні хворих на COVID-19 з тяжким перебігом.17 Обсерваційні дослідження показують, що лікування статинами може знизити серцево-судинну смертність у хворих, які поступають в лікарню з приводу інших респіраторних інфекцій, таких як грип та бактеріальна пневмонія.

Нестероїдні протизапальні препарати

Хворі на COVID-19, які вживають НПЗП з приводу супровідного захворювання, повинні продовжувати лікування відповідно до попередніх рекомендацій свого лікаря (A III).

Група рекомендує, щоб лікування гарячки (напр. парацетамол vs НПЗП) не відрізнялося у хворих на COVID-19 та пацієнтів без цього захворювання (A III).

У середині березня 2020 року в інформаційних агентствах набули широкого розголосу повідомлення про потенційний шкідливий вплив НПЗП на COVID-19. Були припущення, що НПЗП, такі як ібупрофен, можуть посилювати експресію АПФ21 та інгібувати вироблення антитіл.18

Незабаром після цих повідомлень FDA оприлюднила заяву про відсутність доказів щодо зв'язку між НПЗП та погіршенням перебігу COVID-19, і рекомендувала пацієнтам застосовувати ці ЛЗ відповідно до показань.19

Література
Дивіться також

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie