Серцево-судинні захворювання під час пандемії COVID-19 в аспекті актуальних наукових даних та позицій ESC i ESH — загальна інформація, патогенез кардіоваскулярних ускладнень

Дата: 22 травня, 2020
Автор: Mateusz Sokolski, Justyna M. Sokolska, Piotr Ponikowski, Waldemar Banasiak, Andrzej Januszewicz, Aleksander Prejbisz, Piotr Dobrowolski, Wiktoria Leśniak
Додаткова інформація

Скорочення: АВ — атріовентрикулярний, АГ — артеріальна гіпертензія, АМР — антагоністи мінералокортикоїдного рецептора, АПФ2 — ангіотензинперетворюючий фермент 2, БРА — блокатори рецептора ангіотензину, ВІТ — відділення інтенсивної терапії, ВМН — верхня межа норми, ВТЕ — венозна тромбоемболія, ГКС — гострі коронарні синдроми, ГРДС — гострий респіраторний дистрес-синдром, іАПФ — інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента, ІКД — імплантований кардіовертер-дефібрилятор, КТ-ангіографія — комп'ютерна томографічна ангіографія, ЛДГ — лактатдегідрогеназа, ЛШ — лівий шлуночок, НДШ — нижні дихальні шляхи, НМГ — низькомолекулярний гепарин, НОАК — нові оральні антикоагулянти не антагоністи вітаміну К, НПЗП — нестероїдні протизапальні препарати, НФГ — нефракціонований гепарин, НШТ — надшлуночкова тахікардія, РАС — ренін-ангіотензинова система, РСС — раптова серцева смерть, СН — серцева недостатність, СРБ — С-реактивний білок, СС — серцево-судинний, ССЗ — серцево-судинні захворювання, ССЗВ — синдром системної запальної відповіді, ТЕЛА — тромбоемболія легеневої артерії, ТТЕхоКГ — трансторакальна ехокардіографія, ФП — фібриляція передсердь, ФШ — фібриляція шлуночків, ЧСЕхоКГ — черезстравохідна ехокардіографія, ШВЛ — штучна вентиляція легень, ШТ — шлуночкова тахікардія, ALS (advanced life support) — елементи інтенсивної терапії з підтримки життєдіяльності, BLS (basic life support) — основи підтримки життя, COVID-19 (coronavirus disease) — захворювання, спричинене SARS-CoV-2, CrCl — кліренс креатиніну, cTn (cardiac troponin) — серцевий тропонін, ESC (European Society of Cardiology) — Європейське товариство кардіологів, HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction) — серцева недостатність зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка, LQTS (long QT syndrome) — синдром подовженого інтервалу QT, NSTEMI (non-ST elevation myocardial infarction) — інфаркт міокарда без елевації сегмента ST, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) — коронавірус тяжкого гострого респіраторного синдрому 2, STEMI (ST-elevation myocardial infarction) — інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST, TdP — пірует-тахікардія, WPW (Wolff-Parkinson-White [syndrome]) — синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта.

Вступ

COVID-19, тобто захворювання, спричинене коронавірусом (SARS-CoV-2), є швидко зростаючою епідеміологічною проблемою у всьому світі. Патофізіологія інфекції пов’язана із посиленою запальною реакцією, яка може призвести до пошкодження легеневої тканини та генералізованих порушень, включаючи серцево-судинну (СС) систему.

Клінічні прояви захворювання є гетерогенними і здебільшого залежать від віку пацієнта та супутніх захворювань. У кожної п’ятої особи, зараженої SARS-CoV-2, захворювання має тяжкий перебіг і необхідна госпіталізація, а деякі з цих пацієнтів — через дихальну або поліорганну недостатність — потребують лікування у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ) та штучної вентиляції легень (ШВЛ). Пошкодження CC системи трапляється у 20-30 % госпіталізованих хворих на COVID-19 — асоціюється з несприятливим клінічним перебігом і є причиною близько 40 % смертей.1,2 Крім випадків венозної тромбоемболії (ВТЕ), гострих коронарних синдромів (ГКС) та поодиноких випадків міокардиту, ускладнених гострою серцевою недостатністю, також повідомлялося про аритмії, розвиток яких може бути пов’язаний із лікуванням інфекції, викликаної SARS-CoV-2. Варто підкреслити, що популяція пацієнтів, що мають фактори СС ризику (чоловіча стать, похилий вік, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія [АГ], ожиріння), із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) або цереброваскулярним захворюванням характеризується підвищеною захворюваністю на COVID-19. Пацієнти з коронарною хворобою, СН або аритміями мають вищий ризик смерті з приводу цього захворювання.3 Це вказує на взаємодію патофізіологічних процесів, що відбуваються у пацієнтів із ССЗ та COVID-19, хоча механізми, що відповідають за це, недостатньо вивчені, а гіпотези досі перевіряються у численних обсерваційних та експериментальних дослідженнях.

Під час триваючої пандемії важливою проблемою для системи охорони здоров’я є не тільки лікування хворих на COVID-19 та зменшення поширення інфекції, але й надання належної допомоги іншим пацієнтам із ССЗ, особливо в гострих станах. Цьому не сприяють необхідність перерозподілення коштів, обмеження доступу до певних медичних процедур, а також страх пацієнтів перед зараженням, внаслідок чого пацієнти з запізненням звертаються до лікаря або уникають контакту з медичними службами, незважаючи на посилення симптомів захворювання. Європейське товариство кардіологів (ESC) представило 21 квітня цього року позицію, яка повинна допомогти забезпечити належний догляд за кардіологічними хворими під час пандемії (загальна інформація — рамка 1).4

Рамка 1

21 квітня цього року ESC опублікувало документ щодо діагностики та лікування серцево-судинних захворювань (ССЗ) під час пандемії COVID-19 (ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic). Це не офіційні клінічні настанови, а вказівки, причому рекомендації ґрунтуються на даних спостережень та особистому досвіді лікарів, які доглядають за пацієнтами із COVID-19. Він не замінює жодних офіційних клінічних настанов ESC і діє до моменту оголошення ВООЗ кінця пандемії COVID-19. У рамках представлено резюме основних положень та рекомендацій цієї позиції (які також будуть обговорюватись у наступних статтях з цього циклу - прим. ред.).

Загальна інформація

• Хворі на ССЗ та особи з факторами серцево-судинного (СС) ризику у разі розвитку COVID-19 мають вищий ризик ускладнень. Тяжке зараження вірусом SARS-CoV-2 асоціюється з пошкодженням міокарда і порушеннями серцевого ритму. Хворі з пошкодженням серця при COVID-19 мають підвищений ризик смерті та ускладнень.

• Під час епідемії необхідно призупинити госпіталізації в плановому порядку, метою яких були діагностичні або терапевтичні процедури, якщо це можливо — відтермінувати їх. Класифікація інвазивних втручань в залежності від категорії ургентності — див. табл.

• Хворих з гострим ССЗ, які поступають у відділення інтенсивної терапії (ВІТ) або в катетеризаційну лабораторію в ургентному порядку необхідно розцінювати як потенційно інфікованих SARS-CoV-2, якщо інфекцію не було виключено.

• Визначені лікарні з діючою 24/7 катетеризаційною лабораторією повинні зберегти центральну позицію в системі невідкладного лікування гострих ССЗ.

• Необхідно організувати приймальні відділення таким чином, щоб відокремити пацієнтів із підозрою на COVID-19 від інших пацієнтів. Слід розробити локальні протоколи для відбору пацієнтів із респіраторними симптомами, а також визначити місця, в яких такі пацієнти очікуватимуть на результат тесту на наявність зараження SARS-CoV-2.

Пацієнтів із гострими ССЗ слід приймати — якщо це можливо - у ВІТ, в якому немає хворих на COVID-19. Якщо у ВІТ немає вільних ліжок, тоді хворих на COVID-19 із тяжким ССЗ, що характеризується незадовільним прогнозом, можна лікувати у відділеннях, що забезпечують менш інтенсивну терапію.

Таблиця. Класифікація інвазивних втручань в залежності від категорії ургентності

екстрені втручання (виконати негайно)

1) реваскуляризація при: STEMI, NSTEMI дуже високого або високого ризикуa або при кардіогенному шоці

2) втручання при клапанних вадах: балонна пластика аортального клапана як бриджинг-терапія до ТІАК; SAVR у ретельно відібраних декомпенсованих хворих; операція при розшаруванні аорти; корекція або заміна клапана при гострій дисфункції нативного або штучного клапана, яка спричинила кардіогенний шок

3) механічна підтримка гемодинаміки у зв'язку з кардіогенним шоком у хворих віком <65-ти років

4) перикардіоцентез при тампонаді серця

термінові втручання (виконати впродовж кількох днів; термін залежить від можливостей системи охорони здоров'я)

1) реваскуляризація при: ГКС без елевації сегмента ST проміжного ризику;a при нестабільній стенокардії, при хворобі стовбура лівої коронарної артерії, при декомпенсованій ішемічній СН; при стенокардії CCS IV; ЧКВ останньої неоклюзованої коронарної артерії; АКШ при ГКС без елевації сегмента ST (якщо не можна провести ЧКВ)

2) втручання при клапанних вадах: ТІАК у хворих з декомпенсованим АС; транскатетерна пластика мітрального клапана (методом „край до краю”) у гемодинамічно нестабільних хворих  із гострою НМК (коли операція є неможливою); операція НМК гемодинамічно нестабільних хворих із гострою ішемічною НМК; операція НМК або НАК у хворого з ІЕ; операція при гострому ІЕ з високим ризиком емболічних ускладнень; операція з приводу міксоми лівого передсердя

3) ургентна трансплантація серця

менш пріоритетні втручання (провести впродовж <3-х міс.; термін залежить від можливостей системи охорони здоров'я)

1) реваскуляризація з приводу стенокардії CCS III або симптомів СН ФК NYHA III; поетапне ЧКВ уражень при STEMI, які не є відповідальними за інфаркт; реваскуляризація стенозу у проксимальному сегменті LAD

2) втручання при клапанних вадах: ТІАК або SAVR при тяжкому АС (AVA <0,6 см2, сер. AVG >60 мм рт. ст., симптоми при мінімальному навантаженні); ТІАК або SAVR przy симптомному низькопоточному низькоградієнтному АС (AVA <1,0 см2, сер. AVG <40 мм рт. ст., ФВЛШ <50 %), операція на мітральному клапані або транскатетерна пластика методом „край до краю” у хворих на НМК і СН, яка не піддається стабілізації за допомогою фармакотерапії

3) застосування приладів для механічної підтримки лівого шлуночка

4) біопсії

планові втручання (можна відстрочити на >3-х міс.)

1) реваскуляризація тривалої оклюзії коронарної артерії; реваскуляризація з приводу стенокардії CCS II або симптомів СН ФК NYHA II

2) втручання при клапанних вадах: ТІАК або SAVR при симптомному тяжкому АС (AVA <1,0 i >0,6 см2, сер. AVG >40 i <60 мм рт. ст.); ТІАК або SAVR при симптомному парадоксальному низькопоточному низькоградієнтному АС (AVA <1,0 см2, сер. AVG <40 мм рт. ст., ФВЛШ >50 %); операція на мітральному клапані або транскатетерна пластика методом „край до краю” у хворих на вторинну НМК і стабільну СН

3) інші: оклюзія вушка лівого передсердя; ушивання дефекту міжпередсердної перегородки; закриття відкритого овального вікна; катетеризація правих камер серця; спиртова абляція при гіпертрофічній кардіоміопатії

Примітка: класифікація електрофізіологічних втручань в залежності від категорії ургентності  — див. табл. в Лікарські засоби, що застосовуються при лікуванні зараження SARS-CoV-2, та серцево-судинні ускладнення — позиція ESC. Електрофізіологічні втручання під час пандемії COVID-19.  

a критерії — див. табл. Різні стратегії лікування хворих зі STEMI та NSTEMI в залежності від співіснування COVID-19 

АКШ — аорто-коронарне шунтування, АС — аортальний стеноз, ІЕ — інфекційний ендокардит, НАК — недостатність аортального клапана, НМК — недостатність мітрального клапана, СН — серцева недостатність, ТІАК — транскатетерна імплантація аортального клапана, ФВЛШ — фракція викиду лівого шлуночка, ФК — функціональний клас, ЧКВ — черезшкірне коронарне втручання, AVA — площа устя аорти, AVG — аортальний градієнт, LAD — ліва передня низхідна коронарна артерія, NSTEMI — інфаркт міокарда без елевації сегмента ST, SAVR — заміна аортального клапана, STEMI — інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST

на основі позиції ESC (2020),4 змодифіковано

 

Патогенез кардіоваскулярних ускладнень при інфекції, спричиненій SARS-CoV-2

SARS-CoV-2 інфікує організм хазяїна через ангіотензинперетворюючий фермент 2 (АПФ2), що знаходиться здебільшого в легенях, серці та нирках.5 У ході інфекції можна виділити 3 етапи. Перший — це рання інфекція, під час якої вірус потрапляє в легеневу паренхіму і починається його реплікація, що супроводжується слабко-вираженими симптомами, такими як гарячка, сухий кашель, міалгія та діарея. У цей період у пацієнтів спостерігається подовження протромбінового часу, підвищення концентрації D-димеру і підвищення активності лактатдегідрогенази (ЛДГ) у сироватці крові та лімфопенія, яка вказує на чутливість лімфоцитів до вірусної інфекції та їх руйнування. Цей процес особливо стосується Т-хелперів та Т-регуляторів, які відіграють суттєву роль у збереженні гомеостазу та запобіганні посиленої, неадекватної запальної відповіді.

У більшості заражених осіб інфекція обмежується цим етапом; причому, у деяких осіб, особливо молодшого віку, є асимптомною.6-8 Під час другого етапу, який називається легеневою фазою, спостерігається задишка та порушення газообміну із супровідною патологічною радіологічою картиною легень. У цій фазі хвороби посилюється запальна відповідь з боку хазяїна, дисфункція ендотелію з подальшим ушкодженням легеневої тканини, гіпоксія та вторинне навантаження на СС систему. Третій етап — це період посиленої запальної відповіді з розвитком гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС), синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ), шоку та поліорганної недостатності. Активований запальний каскад призводить до цитокінового шторму і системних розладів. В цій останній фазі в сироватці крові виявляють зокрема високу концентрацію інтерлейкінів (ІЛ-2, ІЛ-6, ІЛ-7), фактор некрозу пухлини α, інтерферону γ, С-реактивного білка (СРБ), прокальцитоніну, ЛДГ, D-димеру та феритину. Ці маркери — це не лише показники вираженості патологічного процесу, оскільки вони також локально та системно активують диференціацію та міграцію імунних клітин, що призводить до пошкодження тканини легенів та інших органів, у тому числі серця. Певною мірою це явище схоже на картину органного ураження при гемофагоцитарних синдромах, при яких також відбувається раптове вивільнення цитокінів. Ця залежність підтверджується позитивною кореляцією концентрації маркерів запалення з високою концентрацією маркерів пошкодження міокарда, патологічними змінами на ЕКГ9,10 та гіршим прогнозом1-3,11.
Ендотелій відіграє важливу роль у патофізіології інфекції, спричиненої SARS-CoV-2. Вірус потрапляє в організм хазяїна через АПФ2, проникає в клітини ендотелію і викликає їх апоптоз. Судинний ендотелій проявляє паракринну, ендокринну та аутокринну активність і відповідає за судинний гомеостаз.12 Ендотеліальна дисфункція мікроциркуляторних судин призводить до їх спазму, і, як наслідок, до ішемії органів, запальної реакції з набряком тканин та посилення протромботичних процесів. У пацієнтів із COVID-19 під час гістологічного дослідження підтверджено наявність ендотеліту з вогнищевим некрозом у різних судинних областях — у легенях, серці, нирках, печінці та кишечнику.13 Ця важлива знахідка не лише пояснює генералізовані клінічні порушення, але й може стати новою терапевтичною мішенню при COVID-19.

В аспекті коронавірусної інфекції вчені приділяють багато уваги ренін-ангіотензиновій системі (РАС). Як вже було згадано, зв'язування з АПФ2 дозволяє вірусу потрапляти всередину клітини і відіграє важливу регуляторну роль.14 Екстраполяція результатів досліджень щодо вірусу SARS-CoV-1 (характеристика якого схожа на SARS-CoV-2) під час епідемії у 2002–2004 роках, дозволяє зробити висновок, що інфекція призводить до супресії АПФ2, що може бути підґрунтям для дисфунції міокарда.15 Відомо, що експериментальне зниження активності АПФ2 на тваринній моделі спричиняє порушення скоротливості міокарда, підвищення концентрації ангіотензину II та активацію генів анаеробного метаболізму.16 Таким чином, це потенційний механізм, який при супровідній ендотеліальній дисфункції може призвести до пошкодження міокарда. У той же час слід підкреслити, що гостре пошкодження міокарда більшою мірою асоціюється з ризиком смерті, ніж такі фактори, як вік, цукровий діабет, хронічне захворювання легень та ССЗ в анамнезі.2,17 Тому дисфункція серця в ході інфекції потребує подальших поглиблених наукових досліджень, а лікарі повинні бути особливо ретельними під час догляду за всіма хворими на COVID-19.

Література

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie