Лікарські засоби, що застосовуються при лікуванні зараження SARS-CoV-2, та серцево-судинні ускладнення – позиція ESC. Електрофізіологічні втручання під час пандемії COVID-19

Дата: 5 червня, 2020

Автор: Mateusz Sokolski, Justyna M. Sokolska, Piotr Ponikowski, Waldemar Banasiak, Andrzej Januszewicz, Aleksander Prejbisz, Piotr Dobrowolski, Wiktoria Leśniak

Додаткова інформація

Скорочення: АВ — атріовентрикулярний, АГ — артеріальна гіпертензія, АМР — антагоністи мінералокортикоїдного рецептора, АПФ2 — ангіотензинперетворюючий фермент 2, БРА — блокатори рецептора ангіотензину, ВІТ — відділення інтенсивної терапії, ВМН — верхня межа норми, ВТЕ — венозна тромбоемболія, ГКС — гострі коронарні синдроми, ГРДС — гострий респіраторний дистрес-синдром, ЕКС — електрокардіостимулятор, іАПФ — інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента, ІКД — імплантований кардіовертер-дефібрилятор, КТ-ангіографія — комп'ютерна томографічна ангіографія, ЛДГ — лактатдегідрогеназа, ЛЗ — лікарський засіб, ЛШ — лівий шлуночок, НДШ — нижні дихальні шляхи, НМГ — низькомолекулярний гепарин, НОАК — нові оральні антикоагулянти не антагоністи вітаміну К, НПЗП — нестероїдні протизапальні препарати, НФГ — нефракціонований гепарин, НШТ — надшлуночкова тахікардія, РАС — ренін-ангіотензинова система, РСС — раптова серцева смерть, СН — серцева недостатність, СРБ — С-реактивний білок, СС — серцево-судинний, ССЗ — серцево-судинні захворювання, ССЗВ — синдром системної запальної відповіді, ТЕЛА — тромбоемболія легеневої артерії, ТТЕхоКГ — трансторакальна ехокардіографія, ФП — фібриляція передсердь, ФШ — фібриляція шлуночків, ЧСЕхоКГ — черезстравохідна ехокардіографія, ШВЛ — штучна вентиляція легень, ШТ — шлуночкова тахікардія, ALS (advanced life support) — елементи інтенсивної терапії з підтримки життєдіяльності, BLS (basic life support) — основи підтримки життя, COVID-19 (coronavirus disease) — захворювання, спричинене SARS-CoV-2, CrCl — кліренс креатиніну, cTn (cardiac troponin) — серцевий тропонін, ESC (European Society of Cardiology) — Європейське товариство кардіологів, HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction) — серцева недостатність зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка, LQTS (long QT syndrome) — синдром подовженого інтервалу QT, NSTEMI (non-ST elevation myocardial infarction) — інфаркт міокарда без елевації сегмента ST, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) — коронавірус тяжкого гострого респіраторного синдрому 2, STEMI (ST-elevation myocardial infarction) — інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST, TdP — пірует-тахікардія, WPW (Wolff-Parkinson-White [syndrome]) — синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта.

Рамка 1

Лікарські засоби, що застосовуються при лікуванні зараження SARS-CoV-2, та серцево-судинні ускладнення і взаємодія з іншими лікарськими засобами (відповідно до позиції ESC)1

• У пацієнтів із COVID-19 та показаннями до пероральної антикоагуляції, для того, щоб мінімізувати ризик кровотечі та тромбоемболічних ускладнень, слід врахувати оцінку функції нирок та печінки, а також взаємодію пероральних антикоагулянтів і лікарських засобів (ЛЗ), які застосовуються при COVID-19.

• У пацієнтів, які можуть лікуватися пероральними антикоагулянтами не антагоністами вітаміну K (НОАК; тобто без механічних клапанів серця, помірного або тяжкого мітрального стенозу чи антифосфоліпідного синдрому), надається перевага НОАК на противагу антагоністам вітаміну К (АВК), з огляду на їх кращий профіль безпеки та постійне дозування без необхідності лабораторного моніторингу антикоагулянтного ефекту (тобто без прямого контакту з персоналом), однак важливим є застосування правильної дози НОАК та дотримання хворим рекомендацій.

• Для зменшення ризику індукованої ЛЗ шлуночкової тахікардії (ШТ) типу пірует-тахікадія (TdP) слід:

1) виявити фактори ризику, пов'язані з подовженням QTc

а) фактори, які не підлягають модифікації: вроджений синдром подовженого QT, подовження QT в минулому під час застосування ЛЗ, які подовжують QT, жіноча стать, вік >65 років, структурна хвороба серця (гострий коронарний синдром, декомпенсована серцева недостатність, гіпертрофічна кардіоміопатія), порушення функції нирок, порушення функції печінки

б) фактори, які підлягають модифікації: гіпокальціємія, гіпокаліємія, гіпомагніємія, комбінація ЛЗ, що продовжують QTc, та брадикардії

2) виявити та скоригувати фактори ризику, які підлягають модифікації, у всіх пацієнтів; підтримувати рівень калію на верхній межі норми (≥4,5 ммоль/л)

3) виконати початкове ЕКГ (з 12-ти відведень або одноканальне, залежно від наявності); пацієнти з вихідним рівнем QTc ≥500 мс мають підвищений ризик TdP та раптової серцевої смерті; у цій групі слід ретельно оцінити баланс користі та ризику несприятливих наслідків лікування; у деяких пацієнтів, у яких в нещодавно проведеному ЕКГ виявлено нормальний QTc та в яких відсутні СС зміни внаслідок COVID-19, можна розглянути питання про невиконання початкового ЕКГ, оскільки здійснення кожної реєстрації наражає персонал на зараження та може спричинити контамінацію обладнання.

4) виконати одноразову ЕКГ під час лікування; якщо QTc ≥500 мс або зміна QTc становить ≥60 мс, слід зважити: зміну лікування та використання ЛЗ, що має менший ризик подовження QTc, зменшення дози ЛЗ або продовження лікування; обов'язковим є ретельний моніторинг QTc (бажано з використанням телеметрії) та електролітного балансу. У пацієнтів із широким комплексом QRS (≥120 мс) внаслідок блокади ніжки пучка Гіса або шлуночкової стимуляції необхідно виконати корекцію тривалості QTc — можна використовувати наявні формули, але більш простим рішенням може бути використання порогового значення 550 мс замість 500 мс. Для раціонального використання місцевих ресурсів варто розглянути альтернативні методи моніторингу ЕКГ (наприклад, електроди для моніторингу, мобільне ЕКГ за допомогою смартфона, пристрої, що можна тримати в долоні).

Відповідно до сучасних знань, жодне лікування, яке застосовується при COVID-19, не має підтвердженої ефективності. Однак багато ЛЗ застосовуються поза зареєстрованими показаннями. Пацієнтам, яким планують призначити гідроксихлорохін/хлорохін, може знадобитися консультація кардіолога. До цього часу цей ЛЗ застосовували для профілактики та лікування малярії, при ревматоїдному артриті та системному червоному вовчаку. Його потенційний аритмогенний ефект, що проявляється ШТ типу TdP або втратою свідомості, становить загрозу здебільшого при тривалому застосуванні (через тривалий період напіввиведення, який складає 40 днів), при комбінованій терапії з іншими ЛЗ, що потенційно подовжують інтервал QT (напр., азитроміцином, лопінавіром, ритонавіром) і при співіснуванні порушень обміну речовин, ниркової недостатності або у разі його передозування.

Через коротку тривалість запропонованої терапії гідроксихлорохіном/хлорохіном у пацієнтів із COVID-19 (як правило, 5-10 днів) ризик виникнення небезпечної аритмії порівняно низький. Слід розглянути необхідність дотримання особливої обережності у пацієнтів із діагностованим вродженим синдромом подовженого QT (LQTS) або які вживають інші ЛЗ, що подовжують QT, проте це відносні протипоказання. Пацієнти з тяжкою нирковою недостатністю повинні отримувати знижену дозу гідроксихлорохіну (50 % при кліренсі креатиніну [CrCl] <10 мл/хв), а в пацієнтів із електролітними порушеннями (гіпокаліємія, гіпомагніємія або гіпокальціємія) їх необхідно скоригувати до лікування та регулярно контролювати концентрацію цих електролітів.

При доведеному подовженні QT доречно тимчасово відмінити антиаритмічні ЛЗ III класу. У пацієнтів із вищезгаданих груп ризику слід розглянути ЕКГ-моніторинг.2 Що стосується поліфармакотерапії, варто перевірити можливу взаємодію ЛЗ, які вживає пацієнт, та ЛЗ, які використовуються в рамах експериментальної терапії COVID-19 (їх перелічено на веб-сайті: COVID-19 Drug Interactions).

Для безпеки пацієнтів та медичного персоналу під час епідемії SARS-CoV-2 рекомендується відтермінувати всі планові електрофізіологічні процедури. У той же час термінові або невідкладні процедури, які мають прогностичне значення (знижують ризик госпіталізації або смерті), слід проводити з дотриманням особливих заходів безпеки. Ці процедури включають:

1) абляцію з приводу: ШТ у пацієнта з неконтрольованим електричним штормом та гемодинамічною нестабільністю попри застосовану фармакотерапію; персистуючої, гемодинамічно значущої надшлуночкової тахікардії (НШТ) з наявністю дуже вираженої симптоматики, яка не відповідає на фармакологічну антиаритмічну терапію, контроль ритму шлуночків та/або кардіоверсію; синдрому Вольфа-Паркінсона-Уайта (WPW), що протікає з фібриляцією передсердь (ФП) та втратою свідомості або РЗК

2) ревізію несправного електрода у пацієнта із залежністю від електрокардіостимулятора (ЕКС), або з імплантованим кардіовертером-дефібрилятором (ІКД) та неадекватними втручаннями

3) заміну батареї у пацієнта з залежністю від ЕКС в кінцевій фазі роботи батареї або в кінцевій фазі роботи пристрою; заміна ЕКС або ІКД з мінімально зарядженою батареєю, залежно від конкретної клінічної ситуації

4) імплантацію — ІКД при вторинній профілактиці раптової серцевої смерті (РСС); ЕКС у пацієнта з атріовентрикулярною (АВ) блокадою III ступеня, АВ блокадою II ступеня типу 2 (Мобітц II) або симптомною АВ-блокадою значного ступеня чи симптомною дисфункцією синусового вузла з довгими паузами; ІКД з функцією ресинхронізуючої терапії при СН зі значно вираженими симптомами попри оптимальну фармакотерапію відповідно до діючих клінічних настанов

5) видалення зараженого електрода або імплантованого пристрою, зокрема у пацієнтів, які не відповідають на антибіотикотерапію, з ендокардитом, бактеріємією або інфікуванням ложа

6) кардіоверсію при надшлуночковій аритмії з дуже вираженою симптоматикою або швидкою відповіддю шлуночків, без відповіді на фармакотерапію.2

Класифікацію терміновості втручань відповідно до ESC наведено в таблиці.

Таблиця. Класифікація електрофізіологічних втручань під час пандемії COVID-19 в залежності від категорії ургентності
термінові втручання (виконати впродовж кількох днів) 1) абляція з приводу ШТ або ФШ, які викликають електричний шторм; абляція з приводу ФП або ТП, яке викликає тахіаритмічну кардіоміопатію або синкопе; синдром WPW зі швидкою ФП і/або синкопе, і/або РЗК 2) ургентна імплантація ЕКС з приводу симптомної АВ-блокади високого ступеня або дисфункції синусового вузла з тривалими асистолічними паузами; ургентна імплантація ІКД з приводу РЗК або ШТ (вторинна профілактика); заміна батареї ІКД або ЕКС у період завершення роботи пристрою або наближення до кінця цього періоду у пацієнта із залежністю від ЕКС; ревізія електрода через його дисфункцію; видалення електрода у зв'язку з інфікуванням 3) кардіоверсія з приводу нового епізоду ФП або ТП зі значно вираженою симптоматикою та стійкістю до фармакотерапії
втручання проміжної ургентності (виконати впродовж кількох тиж., <3-х міс.) 1) абляція з приводу рецидивуючої ШТ, стійкої до фармакотерапії; абляція з приводу ФП, ТП або НШТ, стійких до фармакотерапії, що є причиною численних звернень у приймальне відділення 2) заміна батареї ІКД або ЕКС у період завершення роботи батареї; імплантація ІКД як частина первинної профілактики у хворих, які мають високий ризик розвитку небезпечних для життя шлуночкових аритмій 3) кардіоверсія з приводу симптомної ФП або ТП, стійких до фармакотерапії
неекстрені/планові втручання (можна відтермінувати на ≥3 міс.) 1) абляція з приводу шлуночкової екстрасистолії, пароксизмальної НШТ або з приводу ФП чи ТП; електрофізіологічне дослідження 2) імплантація ІКД як частина первинної профілактики, імплантація СРТ, видалення незараженого електрода, ревізія електрода при безсимптомній дисфункції 3) закриття вушка лівого передсердя, імплантація ILR, тілт-тест, амбулаторний моніторинг ЕКГ
АВ — атріовентрикулярний, ЕКС — електрокардіостимулятор, ІКД — імплантований кардіовертер-дефібрилятор, НШТ — надшлуночкова тахікардія, РЗК — раптова зупинка кровообігу, СРТ — серцева ресинхронізуюча терапія, ТП — тріпотіння передсердь, ФП — фібриляція передсердь, ФШ — фібриляція шлуночків, ШТ — шлуночкова тахікардія, ILR — імплантований петльовий реєстратор, WPW — (синдром) Вольфа-Паркінсона-Уайта на основі позиції ESC (2020), змодифіковано

Втручання у хворих на COVID-19 або у пацієнтів, у яких зараження є дуже ймовірним, слід проводити останніми у даний день, щоб після їх завершення можна було ретельно продезінфікувати електрофізіологічну лабораторію.
Амбулаторні візити у лікаря — в залежності від можливості центру та залежно від клінічної ситуації пацієнта — слід замінити на телемедичні консультації або відтермінувати. Медичні візити, які повинні відбутися, стосуються пацієнтів: із посиленням симптомів СН під час аритмії або у разі підозри на несправність пристрою, із симптомами, що свідчать про несправність або інфікування імплантованого пристрою, з ІКД, у яких нещодавно відбулося втручання пристрою або втрата свідомості.2

Вказівки щодо тривалої антикоагуляції у пацієнтів із COVID-19 наведено у рамці 2.

Рамка 2

Антикоагулянтна терапія та COVID-19 (відповідно до позиції ESC)1

• У хворих на COVID-19, які поступають у відділення інтенсивної терапії у зв'язку з тяжким клінічним станом, та які раніше вживали пероральний антикоагулянт, цей ЛЗ можна замінити парентеральним введенням низькомолекулярного гепарину (НМГ) або нефракціонованим гепарином (НФГ), оскільки не виявлено клінічно значущої взаємодії гепарину з ЛЗ, що застосовуються при COVID-19 (за винятком азитроміцину, який не слід застосовувати разом із НФГ).

• У пацієнтів, які продовжують лікування пероральними антикоагулянтами, дозу ЛЗ слід зменшити в наступних ситуаціях (ідентично, як у пацієнтів без COVID-19):

1) апіксабан — стандартну дозу (5 мг 2 × на день) слід знизити до 2,5 мг 2 × на день за відповідності 2-м із 3-х критеріїв:

а) маса тіла <60 кг

б) вік >80 років

в) концентрація креатиніну в сироватці крові >133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) або кліренс креатиніну (CrCl) 15–29 мл/хв

2) дабігатран — немає чітких критеріїв зниження стандартних доз (150 мг 2 × на день і 110 мг 2 × на день), проте відповідно до інструкції для медичного застосування лікарського засобу дозу 110 мг 2 × на день слід застосовувати в наступних випадках:

а) вік хворого >80 років

б) одночасне вживання верапамілу

в) підвищений ризик кровотечі зі шлунково-кишкового тракту

3) едоксабан — стандартну дозу (60 мг 1 × на день) слід зменшити до 30 мг 1 × на день у наступних випадках:

а) маса тіла <60 кг

б) CrCl <50 мл/хв

в) одночасне вживання сильного інгібітора глікопротеїну P

4) ривароксабан — стандартну дозу (20 мг 1 × на день) слід зменшити до 15 мг 1 × на день, якщо CrCl <50 мл/хв.

• Пацієнтам, які мають труднощі з ковтанням, пероральні антикоагулянти, які не є антагоністами вітаміну K (НОАК), можна застосовувати наступним чином:

1) подрібнити таблетку (і ввести напр. через назогастральний зонд) — це не змінює біодоступність апіксабану, едоксабану та ривароксабану

2) апіксабан — як пероральний розчин, що вводять шприцом або через шлунковий зонд натщесерце (їжа знижує біодоступність ЛЗ з подрібнених таблеток); пероральний розчин 5 мг апіксабану вводять за допомогою шприца наступним чином — 12,5 мл розчину 0,4 мг/мл з 240 мл води

3) ривароксабан — як пероральний розчин, що вводять шприцом або через шлунковий зонд разом з харчовою добавкою

4) капсули дабігатрану не можна відкривати, оскільки це збільшило б його біодоступність на 74 %.

Література

Дивіться також