Серцево-судинні захворювання під час пандемії COVID-19 в аспекті актуальних наукових даних та позицій ESC i ESH — загальна інформація, патогенез кардіоваскулярних ускладнень

Скорочення: АВ — атріовентрикулярний, АГ — артеріальна гіпертензія, АМР — антагоністи мінералокортикоїдного рецептора, АПФ2 — ангіотензинперетворюючий фермент 2, БРА — блокатори рецептора ангіотензину, ВІТ — відділення інтенсивної терапії, ВМН — верхня межа норми, ВТЕ — венозна тромбоемболія, ГКС — гострі коронарні синдроми, ГРДС — гострий респіраторний дистрес-синдром, іАПФ — інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента, ІКД — імплантований кардіовертер-дефібрилятор, КТ-ангіографія — комп'ютерна томографічна ангіографія, ЛДГ — лактатдегідрогеназа, ЛШ — лівий шлуночок, НДШ — нижні дихальні шляхи, НМГ — низькомолекулярний гепарин, НОАК — нові оральні антикоагулянти не антагоністи вітаміну К, НПЗП — нестероїдні протизапальні препарати, НФГ — нефракціонований гепарин, НШТ — надшлуночкова тахікардія, РАС — ренін-ангіотензинова система, РСС — раптова серцева смерть, СН — серцева недостатність, СРБ — С-реактивний білок, СС — серцево-судинний, ССЗ — серцево-судинні захворювання, ССЗВ — синдром системної запальної відповіді, ТЕЛА — тромбоемболія легеневої артерії, ТТЕхоКГ — трансторакальна ехокардіографія, ФП — фібриляція передсердь, ФШ — фібриляція шлуночків, ЧСЕхоКГ — черезстравохідна ехокардіографія, ШВЛ — штучна вентиляція легень, ШТ — шлуночкова тахікардія, ALS (advanced life support) — елементи інтенсивної терапії з підтримки життєдіяльності, BLS (basic life support) — основи підтримки життя, COVID-19 (coronavirus disease) — захворювання, спричинене SARS-CoV-2, CrCl — кліренс креатиніну, cTn (cardiac troponin) — серцевий тропонін, ESC (European Society of Cardiology) — Європейське товариство кардіологів, HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction) — серцева недостатність зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка, LQTS (long QT syndrome) — синдром подовженого інтервалу QT, NSTEMI (non-ST elevation myocardial infarction) — інфаркт міокарда без елевації сегмента ST, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) — коронавірус тяжкого гострого респіраторного синдрому 2, STEMI (ST-elevation myocardial infarction) — інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST, TdP — пірует-тахікардія, WPW (Wolff-Parkinson-White [syndrome]) — синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта.

Вступ

COVID-19, тобто захворювання, спричинене коронавірусом (SARS-CoV-2), є швидко зростаючою епідеміологічною проблемою у всьому світі. Патофізіологія інфекції пов’язана із посиленою запальною реакцією, яка може призвести до пошкодження легеневої тканини та генералізованих порушень, включаючи серцево-судинну (СС) систему.

Клінічні прояви захворювання є гетерогенними і здебільшого залежать від віку пацієнта та супутніх захворювань. У кожної п’ятої особи, зараженої SARS-CoV-2, захворювання має тяжкий перебіг і необхідна госпіталізація, а деякі з цих пацієнтів — через дихальну або поліорганну недостатність — потребують лікування у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ) та штучної вентиляції легень (ШВЛ). Пошкодження CC системи трапляється у 20-30 % госпіталізованих хворих на COVID-19 — асоціюється з несприятливим клінічним перебігом і є причиною близько 40 % смертей.1,2 Крім випадків венозної тромбоемболії (ВТЕ), гострих коронарних синдромів (ГКС) та поодиноких випадків міокардиту, ускладнених гострою серцевою недостатністю, також повідомлялося про аритмії, розвиток яких може бути пов’язаний із лікуванням інфекції, викликаної SARS-CoV-2. Варто підкреслити, що популяція пацієнтів, що мають фактори СС ризику (чоловіча стать, похилий вік, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія [АГ], ожиріння), із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) або цереброваскулярним захворюванням характеризується підвищеною захворюваністю на COVID-19. Пацієнти з коронарною хворобою, СН або аритміями мають вищий ризик смерті з приводу цього захворювання.3 Це вказує на взаємодію патофізіологічних процесів, що відбуваються у пацієнтів із ССЗ та COVID-19, хоча механізми, що відповідають за це, недостатньо вивчені, а гіпотези досі перевіряються у численних обсерваційних та експериментальних дослідженнях.

Під час триваючої пандемії важливою проблемою для системи охорони здоров’я є не тільки лікування хворих на COVID-19 та зменшення поширення інфекції, але й надання належної допомоги іншим пацієнтам із ССЗ, особливо в гострих станах. Цьому не сприяють необхідність перерозподілення коштів, обмеження доступу до певних медичних процедур, а також страх пацієнтів перед зараженням, внаслідок чого пацієнти з запізненням звертаються до лікаря або уникають контакту з медичними службами, незважаючи на посилення симптомів захворювання. Європейське товариство кардіологів (ESC) представило 21 квітня цього року позицію, яка повинна допомогти забезпечити належний догляд за кардіологічними хворими під час пандемії (загальна інформація — рамка 1).4

Патогенез кардіоваскулярних ускладнень при інфекції, спричиненій SARS-CoV-2

SARS-CoV-2 інфікує організм хазяїна через ангіотензинперетворюючий фермент 2 (АПФ2), що знаходиться здебільшого в легенях, серці та нирках.5 У ході інфекції можна виділити 3 етапи. Перший — це рання інфекція, під час якої вірус потрапляє в легеневу паренхіму і починається його реплікація, що супроводжується слабко-вираженими симптомами, такими як гарячка, сухий кашель, міалгія та діарея. У цей період у пацієнтів спостерігається подовження протромбінового часу, підвищення концентрації D-димеру і підвищення активності лактатдегідрогенази (ЛДГ) у сироватці крові та лімфопенія, яка вказує на чутливість лімфоцитів до вірусної інфекції та їх руйнування. Цей процес особливо стосується Т-хелперів та Т-регуляторів, які відіграють суттєву роль у збереженні гомеостазу та запобіганні посиленої, неадекватної запальної відповіді.

У більшості заражених осіб інфекція обмежується цим етапом; причому, у деяких осіб, особливо молодшого віку, є асимптомною.6-8 Під час другого етапу, який називається легеневою фазою, спостерігається задишка та порушення газообміну із супровідною патологічною радіологічою картиною легень. У цій фазі хвороби посилюється запальна відповідь з боку хазяїна, дисфункція ендотелію з подальшим ушкодженням легеневої тканини, гіпоксія та вторинне навантаження на СС систему. Третій етап — це період посиленої запальної відповіді з розвитком гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС), синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ), шоку та поліорганної недостатності. Активований запальний каскад призводить до цитокінового шторму і системних розладів. В цій останній фазі в сироватці крові виявляють зокрема високу концентрацію інтерлейкінів (ІЛ-2, ІЛ-6, ІЛ-7), фактор некрозу пухлини α, інтерферону γ, С-реактивного білка (СРБ), прокальцитоніну, ЛДГ, D-димеру та феритину. Ці маркери — це не лише показники вираженості патологічного процесу, оскільки вони також локально та системно активують диференціацію та міграцію імунних клітин, що призводить до пошкодження тканини легенів та інших органів, у тому числі серця. Певною мірою це явище схоже на картину органного ураження при гемофагоцитарних синдромах, при яких також відбувається раптове вивільнення цитокінів. Ця залежність підтверджується позитивною кореляцією концентрації маркерів запалення з високою концентрацією маркерів пошкодження міокарда, патологічними змінами на ЕКГ9,10 та гіршим прогнозом1-3,11.
Ендотелій відіграє важливу роль у патофізіології інфекції, спричиненої SARS-CoV-2. Вірус потрапляє в організм хазяїна через АПФ2, проникає в клітини ендотелію і викликає їх апоптоз. Судинний ендотелій проявляє паракринну, ендокринну та аутокринну активність і відповідає за судинний гомеостаз.12 Ендотеліальна дисфункція мікроциркуляторних судин призводить до їх спазму, і, як наслідок, до ішемії органів, запальної реакції з набряком тканин та посилення протромботичних процесів. У пацієнтів із COVID-19 під час гістологічного дослідження підтверджено наявність ендотеліту з вогнищевим некрозом у різних судинних областях — у легенях, серці, нирках, печінці та кишечнику.13 Ця важлива знахідка не лише пояснює генералізовані клінічні порушення, але й може стати новою терапевтичною мішенню при COVID-19.

В аспекті коронавірусної інфекції вчені приділяють багато уваги ренін-ангіотензиновій системі (РАС). Як вже було згадано, зв'язування з АПФ2 дозволяє вірусу потрапляти всередину клітини і відіграє важливу регуляторну роль.14 Екстраполяція результатів досліджень щодо вірусу SARS-CoV-1 (характеристика якого схожа на SARS-CoV-2) під час епідемії у 2002–2004 роках, дозволяє зробити висновок, що інфекція призводить до супресії АПФ2, що може бути підґрунтям для дисфунції міокарда.15 Відомо, що експериментальне зниження активності АПФ2 на тваринній моделі спричиняє порушення скоротливості міокарда, підвищення концентрації ангіотензину II та активацію генів анаеробного метаболізму.16 Таким чином, це потенційний механізм, який при супровідній ендотеліальній дисфункції може призвести до пошкодження міокарда. У той же час слід підкреслити, що гостре пошкодження міокарда більшою мірою асоціюється з ризиком смерті, ніж такі фактори, як вік, цукровий діабет, хронічне захворювання легень та ССЗ в анамнезі.2,17 Тому дисфункція серця в ході інфекції потребує подальших поглиблених наукових досліджень, а лікарі повинні бути особливо ретельними під час догляду за всіма хворими на COVID-19.