Ефективність фізичного дистанціювання та носіння масок і захисту очей щодо попередження передачі SARS-CoV-2 та поширення COVID-19 — систематичний огляд

Обговорення статті: Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis

D. Chu i співавт.

The Lancet, 2020; https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31142-9

Консультація: проф. Roman Jaeschke MD MSc, Department of Medicine, McMaster University, Канада

Скорочення: ДІ — довірчий інтервал, aOR (adjusted odds ratio) — скориговане відношення шансів, COVID-19 (coronavirus disease) — захворювання, спричинене SARS-CoV-2, MERS-CoV (Middle East respiratory syndrome coronavirus) — коронавірус близькосхідного респіраторного синдрому, RR (relative risk) — відносний ризик, SARS-CoV (severe acute respiratory syndrome coronavirus) — коронавірус тяжкого гострого респіраторного синдрому

Методика: систематичний огляд з мета-аналізом 44 обсерваційних досліджень з контрольною групою, опублікованих у 2003–2020 роках

Популяція: 25 697 осіб, що в амбулаторних та стаціонарних умовах мали експозицію до контакту з хворими, у яких діагностовано або виникла підозра на інфікування коронавірусом (SARS-CoV-1, SARS-CoV-2 i MERS-CoV)

Досліджувана група: засоби індивідуального захисту (хірургічні маски або кількашарові бавовняні чи марлеві маски, маски-респіратори з фільтром N95, захисні екрани для обличчя, захисні окуляри) або фізичне дистанціювання ≥1 м

Контрольна група: відсутнє використання засобів індивідуального захисту, фізичне дистанціювання <1 м. Результати: див. табл.

КОМЕНТАР

проф. Derek Chu MD PhD, проф. Roman Jaeschke MD MSc
Department of Medicine, McMaster University, Канада

Від Редакції: Цей коментар є записом інтерв'ю, яке проф. Roman Jaeschke провів з проф. Derek Chu, першим автором вищенаведеного систематичного огляду.

Скорочення: ВООЗ — Всесвітня організація охорони здоров'я, COVID-19 (coronavirus disease) — захворювання, спричинене SARS-CoV-2, MERS (Middle East respiratory syndrome) — близькосхідний респіраторний синдром, SARS (severe acute respiratory syndrome) — тяжкий гострий респіраторний синдром, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) — коронавірус тяжкого гострого респіраторного синдрому 2, SURGE — Systematic Urgent Review Group Effort

Derek Chu: Я виступаю від імені авторів групи COVID-19 SURGE (Systematic Urgent Review Group Effort), які стоять за оглядом, замовленим Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ). Наприкінці березня цього року ми зібрали команду з близько 40-ка осіб на чолі з дослідниками, пов’язаними з університетом Макмастер (McMaster University), в тому числі Holger Schünemann, Elie Akl і мною. Нашою метою було оцінити вплив фізичного дистанціювання та використання масок і захисту очей. Хоча я терапевт, клінічний імунолог та алерголог, але оскільки COVID-19 настільки обширний і стосується всіх медичних спеціальностей, я вважав, що це дуже важливе питання в контексті як поточної пандемії і планів щодо відкриття економіки, так і майбутніх пандемій.

Ми дуже швидко провели синтез понад 20 000 джерел світової літератури і зібрали з них близько 44 обсерваційних досліджень (не рандомізованих), присвячених кількісній оцінці впливу використання фізичного дистанціювання, захисту очей та масок. Загалом у цих дослідженнях було проаналізовано близько 26 000 людей з 16-ти країн на 6-ти континентах. З них 6500 хворіли на COVID-19.

Щодо фізичного дистанціювання, ми виявили залежність між відстанню до зараженої людини та ризиком передачі вірусу. Збільшення цієї відстані на 1 метр, тобто з 0 метрів до 1-го метра і з 1-го метра до 2-х метри, подвоювало відносний ефект. Для межі близько 1-го метра скориговане відношення шансів становило 0,18.

Roman Jaeschke: Таким чином, дотримання відстані в 1 метр означає 5-кратне зниження ризику зараження. Надзвичайно. Якщо я не помиляюся, початковий ризик передачі вірусу становив близько 15 %. Це означало б, що з 15-ти людей (на 100), які заражаються, ми знижуємось до 3-х на 100.

Це правда.

На відстані 1 метра.

Саме так. Ми виявили таку кореляцію як у медичних закладах, так і поза ними. Це допомагає точно визначити, яка оптимальна безпечна відстань, як здійснювати моніторинг контактних осіб, перебування на якій відстані пов’язане з ризиком передачі, а також як моделювати майбутні плани щодо виходу з локдауна і тактику під час наступних пандемій.

Мушу визнати, що ці цифри справді приголомшливі, хоча ми постійно чуємо про те, наскільки важливим є дистанціювання. Знаючи їх, я, мабуть, сам зміню свій підхід.

Якщо я правильно почув, збільшення відстані від 1 метра до 2 метрів знову знижує ризик удвічі.

Саме так. Зниження відносного ризику майже подвоюється, що можна побачити в мета-регресійному аналізі. Це означає, що, можливо, варто б переосмислити, який стандарт слід прийняти. Хоча відстань у 1 метр вже дає досить ефективний захист, можливо - через відмінності в настановах у різних країнах - слід прийняти один універсальний стандарт. Одні рекомендують відстань в 1 метр, інші - 2-метрову відстань, і останню можна сприймати як універсальну.

Я думаю, що можливість дотримання такої відстані залежить від кількості людей навколо нас.

Знати, наскільки фізичне дистанціювання впливає на ризик зараження, надзвичайно корисно. Чи можна до цього щось додати?

Перш за все, ми пропонуємо спробувати встановити універсальний стандарт для ідентифікації контактних осіб та оптимального фізичного дистанціювання. Друга невелика, але, мабуть, важлива пропозиція стосується країн, що використовують англійську систему мір: і тут також було б зручно прийняти відстань не менше 2 метрів як стандарт. Зазвичай рекомендована відстань у 6 футів, тобто приблизно 1,8 м, є меншою. Мета-регресія та результати нашого дослідження показують, що збільшення обов'язкової відстані між людьми принаймні до 2-х метрів, або 6,5–7 футів, призвело б до значної зміни.

Цікаво, як на це відреагують наші колеги в США та чи змінять англійську систему на іншу.

Давайте зараз перейдемо до масок. Що ви виявили?

Носіння масок вже певний час є доволі суперечливим і становить предмет гострих дискусій у контексті різних сценаріїв пандемії. Як Ви, мабуть, знаєте з історії, навіть після епідемії іспанського грипу носіння масок було досить поширеним явищем.

Аналізуючи дані про COVID-19, ми зрозуміли, що існує деяка плутанина щодо того, чи утворення аерозолю, що містить SARS-CoV-2, впливає на те, які маски ефективніші. На основі систематичного аналізу всіх наявних даних про тяжкий гострий респіраторний синдром (SARS), близькосхідний респіраторний синдром (MERS) та COVID-19 ми виявили, що, по-перше, використання масок було тісно пов'язане із захистом від інфекції як в закладах охорони здоров'я, так і поза ними, а по-друге, ймовірно можна встановити ієрархію масок з точки зору їх ефективності. Маски-респіратори, які охоплюють різні класи, включаючи найпоширеніший N95 (відомий під аналогічною назвою в Китаї та Європі [FFP2 згідно європейського стандарту — прим. ред.]), виявилися ефективнішими, ніж хірургічні маски або кількашарові бавовняні чи марлеві маски.

Перше моє враження, коли я читав результати (якщо я правильно їх розумію), полягало у тому, що ефективність масок схожа на дотримання відстані 1-го метра, і навіть - у випадку потенційно ефективніших масок - дотримання фізичного дистанціювання на відстань 2-х метрів.

Наступне питання – це, звичайно ж, відносна безпека або іншими словами: ефективність масок. У нас більше хірургічних масок, ніж масок N95. Ефективність та переваги використання одних, порівнюючи з іншими, можуть залежати від початкового ризику зараження. Правильно?

Однозначно так. Висновки дослідження такі, що ми повинні враховувати не лише потенційну ефективність чи ефективність окремих типів масок та обставини їх використання, але й початковий ризик, якому буде піддаватися особа, яка їх носить, та такі фактори, як прийнятність масок, можливість їх носіння, індивідуальні та соціальні цінності та уподобання.

Я використовую маску N95 і мушу визнати, що витримати в ній 10 хвилин нелегко, не кажучи вже про тривалий час.

Якщо я правильно прочитав дані, використання хірургічних масок усувало приблизно 2/3 ризику, а масок N95 – наступні 2/3 того, що залишилося; іншими словами: маски N95 можуть усунути 90 % ризику, а хірургічні маски – близько 70 %; звичайно це приблизна оцінка. Однак у зв'язку з цими масками виникають проблеми дискомфорту та функціонування під час їх використання, і щодо цього теж існують відмінності. Що ми повинні порадити людям? Які клінічні наслідки? Ви напевно вели широкі дискусії на цю тему.

Усе саме так, як Ви сказали. Це одне з основних питань.

Перш за все, ми повинні розглянути питання про використання масок у закладах охорони здоров’я та поза ними. У цьому першому середовищі, можливо, варто було б подумати про раціональне використання хірургічних масок та збільшення виробництва масок з фільтром на майбутнє. Крім того, нам потрібно задуматись на тим, які ситуації створюють найбільший ризик, щоб мати можливість застосувати захист максимального рівня та усунути решту 2/3 ризику. Як Ви й сказали, і хірургічні маски, і фільтруючі напівмаски дуже ефективні. Додаткова користь від носіння фільтруючої напівмаски замість хірургічної маски може бути найбільше потрібна тим, хто опинився в ситуації дуже високого ризику. Однак складно точно визначити ситуації, пов'язані з найвищим ризиком зараження.

Продовжуючи: коли ми думаємо про початковий ризик з методологічної точки зору, ми зазвичай маємо на увазі величину, яка залишається постійною протягом тривалого часу. Насправді, коли ми щодня маємо справу з пацієнтами, цей ризик може змінюватися дуже швидко та динамічно. Тому, можливо, варто розглянути частішу можливість використання масок N95 замість хірургічних масок за певних обставин. Однак, якщо дивитися з більш загальної точки зору, базовий ризик є досить постійним, а його зниження на 2/3 означає значний захист, а одночасно враховує оптимальне використання наявних на сьогодні ресурсів.

Звичайно, доступність масок також відіграє роль.

Якби я мав узагальнити цю інформацію для непрофесіонала, я б сказав, що в ситуаціях з найвищим ризиком ми повинні почати використовувати маски N95, і з часом, коли вони стануть більш доступними, ми могли б також почати носити їх у ситуаціях, коли цей ризик нижчий. Припускаючи, звичайно, що люди будуть готові терпіти дискомфорт, пов'язаний з їх використанням.

Ось як це виглядає, якщо отримані вами результати вірогідні. Ви спиралися виключно на обсерваційні дослідження. Чи ступінь невизначеності щодо цих результатів обґрунтовує проведення рандомізованих досліджень, щоб остаточно підтвердити та визначити ступінь користі від використання масок?

Ви праві. Хоча ми виявили дуже сильний зв’язок між використанням масок та захистом від інфекції, ми були дуже обережними, щоб не переоцінити розрахований кількісний ефект від втручання, тобто точне числове значення, яке ми отримали в результаті мета-аналізу. Незважаючи на дуже сильні сигнали, що свідчать про існування захисної дії масок, ми визначили загальну якість даних, що використовувались у кількісній оцінці, як низьку. Щоб отримати набагато більшу впевненість в оцінці ефекту, нам необхідні ретельно проведені рандомізовані дослідження.

Крім того, ми можемо мати більше впевненості щодо якісної оцінки, тобто спрямованості ефекту, але точне знання того, наскільки великим є даний ефект, матиме доволі принципове значення для кращого вивчення COVID-19 у майбутньому.

На мою думку, результати цього мета-аналізу є дуже корисними та надзвичайно цікавими.

Ми вже згадували про фізичне дистанціювання і маски, а що випливає з оцінки ефектів захисту очей?

Що стосується захисту очей, то захисні окуляри та захисні екрани для обличчя - найкраще випробувані та водночас дуже ефективні у зниженні передачі вірусу. Тому необхідно було б враховувати їх рутинне використання у ситуаціях високого ризику. Потребу захисту очей можна розглянути також і поза медичними закладами, наприклад, надягаючи звичайні окуляри. Це особливо важливо при тісному контакті з іншими людьми в приміщенні, а також у контексті безпечного відкриття економіки.

Це стосується лише коронавірусів, чи також вірусу грипу?

Аналізуючи використання засобів захисту очей, ми зосередилися лише на коронавірусах з епідемічним потенціалом, тобто на тих, що спричиняють SARS, MERS i COVID-19.

Наскільки великий ризик у цьому випадку? Очевидно, що для нас передача вірусу асоціюється з чханням, кашлем, навіть диханням. Як виглядає ризик, пов'язаний з передачею вірусу через кон’юнктиви? Чи він є схожим?

Захист очей доволі значно знизив ризик зараження — приблизно в п’ять разів, дивлячись на скориговане відношення шансів. Це означає, що він може відігравати значну роль, тим більше, що воротами інфекції зазвичай є слизові оболонки.

Тож при тісному контакті ефективність захисту очей у запобіганні зараження схожа на ефективність масок.

Так

Дуже дякую за інтерв'ю. Захоплюючі результати у всіх трьох напрямках: фізичне дистанціювання, маски та захист очей. Я впевнений, що цей мета-аналіз змінить нашу поведінку.

Рисунок 1. Що захищає від COVID (переклад інфографіки: https://www.thelancet.com/infographics/coronavirus)