Коли на основі ЕКГ можна запідозрити гіперкаліємію

Скорочення: рШКФ — розрахована швидкість клубочкової фільтрації, ЕКГ — електрокардіограма

Опис випадку

У нефрологічне відділення госпіталізовано в терміновому порядку 85-річного чоловіка у зв’язку з вираженою слабкістю та відсутністю апетиту. В анамнезі — цукровий діабет 2-го типу, серцева недостатність, хронічна хвороба нирок, постійна фібриляція передсердь, хронічний коронарний синдром, перенесений інфаркт міокарда та інсульт, а також пацієнтові в минулому імплантовано кардіостимулятор DDD у зв’язку з запущеною атріовентрикулярною блокадою.

Хворий вживав наступні лікарські засоби: фуросемід 40 мг 1 × на день, спіронолактон 25 мг 1 × на день, раміприл 5 мг 1 × на день, 10 мекв калію хлориду 1 × на день, карведилол 6,25 мг 2 × на день, дабігатран 110 мг 2 × на день, алопуринол 100 мг 1 × на день, левотироксин 50 мкг 1 × на день, аторвастатин 20 мг 1 × на день, дигоксин 250 мкг 1 × на день. Були призначені біохімічні аналізи крові, які показали розраховану швидкість клубочкової фільтрації (рШКФ) 9 мл/хв/1,73 м2 і концентрацію калію 9,9 ммоль/л (N: <5,5 ммоль/л). ЕКГ-картина на момент поступлення: фібриляція передсердь 50/хв і шлуночкова стимуляція, ширина комплексу QRS: 340 мс (!), інтервал PQ: 160 мс, інтервал QT: 600 мс (!). У відведеннях V4, V5 та II, III, aVF візуалізується характерна морфологія переходу комплексу QRS безпосередньо в зубець Т, при відсутності сегмента ST. Я називаю такий образ симптомом саксофона. Щоразу, коли ми спостерігаємо такий симптом на записі ЕКГ, ми починаємо з виключення гіперкаліємії та обов’язково здійснюємо ЕКГ-моніторинг пацієнта.

Рисунок 1. ЕКГ, виконана на момент поступлення, у хворого з концентрацією калію 9,9 ммоль/л. Опис у тексті

При аналізі ЕКГ зверну вашу увагу на наступні аспекти. На перший погляд на ЕКГ можна поспішно діагностувати синусовий ритм. Ми бачимо піки стимуляції, які мають відповідати атріовентрикулярній послідовній стимуляції. І так може здаватися, оскільки після першого піку, який повинен стимулювати передсердя, і після якого має з’явитись стимульований зубець P, періодично виникає артефакт, який найкраще видно у відведеннях V2–V4. Чому це артефакт? У наступних еволюціях після спайка, який повинен забезпечити атріальну стимуляцію, з’являються дивні комплекси, високі, загострені, різної амплітуди, з поперемінним відхиленням вверх і вниз. Це вдало імітує ефективну стимуляцію передсердь, але, на жаль, є артефактом. У нас немає зубця P, і ми знаємо, що у пацієнта постійна фібриляція передсердь спостерігається протягом кількох років. Крім того, інтервал між послідовними другими піками стимуляції, які мають відповідати за шлуночкову стимуляцію, становить 1,3 секунди, що відповідає частоті серцевого ритму 46/хв. І це вказувало б на те, що у нас немає ефективної шлуночкової стимуляції. Спостерігається ендогенний шлуночковий ритм з частотою приблизно 45/хв. При гіперкаліємії поширеним явищем є ритми з передсердно-шлуночкового з’єднання; крім того, ми знаємо, що при дуже запущеній гіперкаліємії стимуляція може бути неефективною. При гіперкаліємії поріг стимуляції підвищується за рахунок зниження збудливості серцевого м’яза.

Рисунок 2. A — схематичне зображення симптому саксофона. Б — симптом саксофона у обговорюваного хворого — збільшення комплексу QRS з відведень V4, V5 i V6

Коментар

Навіть у 50–64% пацієнтів зі значною гіперкаліємією (концентрація калію >6,5 ммоль/л) може не спостерігатися змін на ЕКГ.1,2 У ретроспективному дослідженні їх виявлено у 43 % пацієнтів із рівнем калію в діапазоні від 6,0 до <6,8 ммоль/л і лише у 55% з рівнем ≥6,8 ммоль/л.1 Гіперкаліємія найчастіше зустрічається у пацієнтів з нирковою недостатністю. У реєстрі 188 пацієнтів з концентрацією калію >6,5 ммоль/л аж у 50% з них рШКФ складала <15 мл/хв/1,73 м2, у 34% — 15–29 мл/хв/1,73 м2, у 15% — 30–59 мл/хв/1,73 м2, і лише в 1% — 60–89 мл/хв/1,73 м2. З усіх пацієнтів 17% перебували на хронічному діалізі.3 У 15% пацієнтів (28 із 188 пацієнтів), дані яких були предметом вищенаведеного аналізу, ускладнення виникли протягом 6 годин після вимірювання рівня калію в крові.3 Цікаво, що середній час від виконання ЕКГ до появи ускладнень становив 47 хвилин, і у 60% пацієнтів вони виникали ще до того, як лабораторія повідомила лікаря про результат. Середній час від виконання ЕКГ до початку лікування становив 85 хвилин.3 Найчастішими змінами на ЕКГ у пацієнтів із ускладненнями були: розширення комплексу QRS (79%) та брадикардія <50/хв (61%).3

Розмір ризику появи ранніх ускладнень в ході гіперкаліємії залежно від змін на ЕКГ представлено в таблиці.