Гіперкаліємія

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Підвищення концентрації калію у сироватці >5,5 ммоль/л.

Класифікація гіперкаліємії: легка — 5,6–6,5 ммоль/л; помірна — 6,6–7,5 ммоль/л; тяжка >7,5 ммоль/л.

Причини (найчастіші виділені жирним шрифтом):

1) надмірне надходження калію у хворих зі зниженою видільною функцією нирок або з порушеним внутрішньоклітинним транспортом калію;

2) порушене виділення калію нирками — гостра або хронічна ниркова недостатність, недостатність альдостерону або ГК (вроджена або набута), гіпореніновий гіпоальдостеронізм (у хворих з діабетичною, вовчаковою, анальгетичною нефропатією або пов’язаною зі СНIД), резистентність ниркових канальців до альдостерону (псевдогіпоальдостеронізм I, II або III типу);

3) медикаментозна гіперкаліємія — інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ, блокатори рецепторів альдостерону (спіронолактон, еплеренон), інгібітори реніну, препарати калію, НПЗП, амілорид, тріамтерен, тріметоприм, циклоспорин, такролімус, гепарин, дигоксин;

4) надмірне вивільнення калію з клітин — рабдоміоліз, занадто швидке виведення з гіпотермії, синдром некрозу злоякісної пухлини, метаболічний ацидоз, сепсис, злоякісна гіпертермія, гіпермоляльність позаклітинної рідини (інсулінорезистентна гіперглікемія, введення манітолу), гіперкаліємічний періодичний параліч;

Псевдогіперкаліємія — результат позасистемного вивільнення калію з формених елементів крові (гемоліз зразка крові, тромбоцитоз >900 000/мкл, лейкоцитоз >70 000/мкл).

Зазвичай спостерігають хибнопозитивний результат, що вказує на гіперкаліємію внаслідок помилки під час забору зразка венозної крові. Затискання джгута (а також інструкція пацієнту стискати і розслабляти кулак) призводить до регіонарного ацидозу і вивільнення калію з клітин; ефектом є підвищена концентрація калію в зразку крові, взятому із затиснутим джгутом або одразу після його розслаблення.

Найчастіше причиною є використання ЛЗ, які знижують виділення калію нирками (поєднання ІАПФ і спіронолактону, часто, додатково БРА і/або препарат калію) у пацієнтів із ХХН (найчастіше, діабетичною нефропатією).

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Не існує постійної залежності між появою і посиленням клінічних симптомів та прогресуванням гіперкаліємії. Пацієнти, у яких повільно наростає концентрація К+ у крові, зазвичай, не мають проявів, окрім високої гіперкаліємії (>7,0 ммоль/л).

Гіперкаліємія знижує потенціал спокою клітинних мембран, чим пригнічує виникнення та проведення імпульсів. Порушення функції міоцитів та нейроцитів проявляється гіпотонією або ураженням скелетних м’язів, пригніченням сухожильних рефлексів, порушеннями серцевого ритму (брадикардія, асистолія, фібриляція шлуночків), зменшенням об’єму серцевого викиду, змінами на ЕКГ →розд. 25.1.1, порушеннями чутливості (парестезії) та свідомості (сплутаність).

У клінічній картині можуть переважати симптоми основного захворювання.

ДІАГНОСТИКАвгору

На основі вимірювання рівня калію в сироватці крові (>5,5 ммоль/л; виключте псевдогіперкаліємію), а анамнез може вказувати на причину. Зберіть ретельний анамнез щодо вживання ЛЗ, включаючи безрецептурні ліки та фітопрепарати. Оцініть функцію нирок і кислотно-лужний баланс.

TTKG >8 вказує на наявність альдостерону і нормальну реакцію дистальних канальців на даний гормон. TTKG <5 при гіперкаліємії вказує на недостатність альдостерону або резистентність до цього гормону.

ЛІКУВАННЯвгору

1. Етіотропне лікування.

2. Обмежте введення калію (фрукти, фруктові соки, рослинні продукти).

3. Здійснюйте моніторинг ЕКГ і життєвих функцій, а особливо, коли К+ >6,3 ммоль/л.

4. У випадку появи електрокардіографічних ознак гіперкаліємії або порушень серцевого ритму → негайно введіть в/в 30 мл 10 % розчину глюконолактобіонату кальцію або 10 мл 10 % розчину кальцію хлориду (з особливою обережністю у пацієнтів, які лікуються глікозидами наперстянки). З метою переміщення калію в клітини, введіть 20–40 мл 40 % розчину глюкози + 4–8 ОД інсуліну короткої дії (1 ОД інсуліну на 3 г введеної глюкози). При ацидозі додатково введіть 50 мл 8,4 % розчину NaHCO3. Тимчасове переміщення калію у клітини можна досягнути введенням β2-адреноміметика, напр., сальбутамолу у небулайзері 2,5 мг кожні 15 хв до дози 10–20 мг або 0,5 мг в/в.

5. Одночасно почніть лікування, спрямоване на виведення надмірної кількості калію з організму — варіанти:

1) петльовий діуретик у пацієнтів із збереженим діурезом, напр., фуросемід 20–40 мг в/в, дозу можна повторювати кожні 6–8 год. Одночасно введіть 0,9 % розчин NaCl для збільшення позаклітинного об’єму, що збільшить клубочкову фільтрацію та приплив натрію до дистального канальця, тим самим збільшуючи виведення калію.

2) катіонообмінник для зв’язування калію в ШКТ — сульфат полістирону п/о або п/р 30 г у 150 мл води або 10 % розчину глюкози; зниження каліємії на 0,5–1,0 ммоль/л протягом 4–6 год. Призначте проносний ЛЗ, щоб опорожнити кишечник від калових мас, що містять велику кількість калію. Нові ЛЗ — патіромер і циклосилікат цирконію натрію — застосовуються при неефективності інших методів.

3) гемодіаліз (рідко перитонеальний діаліз) — розгляньте при каліємії >6,5 ммоль/л; зазвичай необхідний у випадку симптомної гіперкаліємії та у пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю.

6. У хворих на цукровий діабет з гіпореніновим гіпоальдестеронізмом, у першу чергу, відмініть медикаменти з гіперкаліємічною дією (β-блокатори, інгібітори АПФ, ARB, блокатори мінералокортикостероїдних рецепторів, НПЗП). Якщо, незважаючи на відміну цих медикаментів, каліємія надалі >6,5 ммоль/л → призначте флудрокортизон п/о 0,05–0,2 мг/д. Намагайтесь утримувати каліємію у межах 5,8–6,3 ммоль/л.

7. У випадку підозри на недостатність наднирників, почніть введення ГК в/в →розд. 11.1.1.