Гіперкаліємія

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Підвищення концентрації калію у сироватці >5,5 ммоль/л.

Класифікація гіперкаліємії: легка — 5,6–6,5 ммоль/л; помірна — 6,6–7,5 ммоль/л; тяжка >7,5 ммоль/л.

Причини (найчастіші виділені жирним шрифтом):

1) надмірне надходження калію у хворих зі зниженою видільною функцією нирок або з порушеним внутрішньоклітинним транспортом калію;

2) порушене виділення калію нирками — гостра або хронічна ниркова недостатність, недостатність альдостерону або ГК (вроджена або набута), гіпореніновий гіпоальдостеронізм (у хворих з діабетичною, вовчаковою, анальгетичною нефропатією або пов’язаною зі СНIД), резистентність ниркових канальців до альдостерону (псевдогіпоальдостеронізм I, II або III типу);

3) медикаментозна гіперкаліємія — інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ, блокатори рецепторів альдостерону (спіронолактон, еплеренон), інгібітори реніну, препарати калію, НПЗП, амілорид, тріамтерен, тріметоприм, циклоспорин, такролімус, гепарин, дигоксин;

4) надмірне вивільнення калію з клітин — рабдоміоліз, занадто швидке виведення з гіпотермії, синдром некрозу злоякісних пухлин, злоякісна гіпертермія, гіпермоляльність позаклітинної рідини (інсулінорезистентна гіперглікемія, введення манітолу), гіперкаліємічний періодичний параліч, метаболічний ацидоз, сепсис;

6) псевдогіперкаліємія (позасистемне вивільнення калію з еритроцитів) — гемоліз проби крові, тромбоцитоз (>900 000/мкл), лейкоцитоз (>70 000/мкл).

Найчастіше причиною є використання ЛЗ, які знижують виділення калію нирками (поєднання інгібіторів АПФ і спіронолактону, часто, додатково ARB і/або препарат калію) у пацієнтів з хронічним захворюванням нирок (найчастіше, діабетичною нефропатією).

КЛІНІЧНА КАРТИНА 

Не існує постійної залежності між появою і посиленням клінічних симптомів та прогресуванням гіперкаліємії. Пацієнти, у яких повільно наростає концентрація К+ у крові, зазвичай, не мають проявів, окрім високої гіперкаліємії (>7,0 ммоль/л).

Гіперкаліємія знижує потенціал спокою клітинних мембран, чим пригнічує виникнення та проведення імпульсів. Порушення функції міоцитів та нейроцитів проявляється гіпотонією або ураженням скелетних м’язів, пригніченням сухожильних рефлексів, порушеннями серцевого ритму (брадикардія, асистолія, фібриляція шлуночків), зменшенням об’єму серцевого викиду, змінами на ЕКГ →розд. 25.1.1, порушеннями чутливості (парестезії) та свідомості (спутаність).

У клінічній картині можуть переважати симптоми основного захворювання.

ДІАГНОСТИКА

TTKG >8 вказує на наявність альдостерону і нормальну реакцію дистальних канальців на даний гормон. TTKG <5 при гіперкаліємії вказує на недостатність альдостерону або резистентність до цього гормону.

ЛІКУВАННЯ

1. Намагайтесь ліквідувати причину гіперкаліємії.

2. Обмежте введення калію (фрукти, фруктові соки, рослинні продукти).

3. Здійснюйте моніторинг ЕКГ і життєвих функцій, а особливо, коли К+ >6,3 ммоль/л.

4. У випадку появи електрокардіографічних ознак гіперкаліємії або порушень серцевого ритму → негайно введіть в/в 10–20 мл 10 % розчину глюконолактобіонату кальцію або кальцію хлориду (з особливою обережністю у пацієнтів, які лікуються серцевими глікозидами) З метою переміщення калію в клітини, введіть 20–40 мл 40 % розчину глюкози + 4–8 ОД інсуліну короткої дії (1 ОД інсуліну на 3 г введеної глюкози). При ацидозі додатково введіть 50 мл 8,4 % розчину NaHCO3. Тимчасове переміщення калію у клітини можна досягнути введенням β2-адреноміметика, напр., сальбутамолу у небулайзері 2,5 мг кожні 15 хв до дози 10–20 мг або 0,5 мг в/в. 

5. Одночасно почніть лікування, спрямоване на виведення надмірної кількості калію з організму — варіанти:

1) петльовий діуретик у пацієнтів із збереженим діурезом, напр., фуросемід 20–40 мг в/в, дозу можна повторювати кожні 6–8 год. Втрату рідини внаслідок збільшеного діурезу компенсуйте інфузією 0,9 % NaCl.

2) сульфат полістирону п/о або п/р 30 г у 150 мл води або 10 % розчину глюкози. Діє як іонообмінник у ШКТ. Каліємія знижується на 0,5–1,0 ммоль/л протягом 4–6 год.

3) гемодіаліз (рідко перитонеальний діаліз) — у випадку життєвонебезпечної гіперкаліємії та у пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю.

6. У хворих на цукровий діабет з гіпореніновим гіпоальдестеронізмом, у першу чергу, відмініть медикаменти з гіперкаліємічною дією (β-блокатори, інгібітори АПФ, ARB, блокатори мінералокортикостероїдних рецепторів, НПЗП). Якщо, незважаючи на відміну цих медикаментів, каліємія надалі >6,5 ммоль/л → призначте флудрокортизон п/о 0,05–0,2 мг/д. Намагайтесь утримувати каліємію у мехаж 5,8–6,3 ммоль/л.

7. У випадку підозри на недостатність наднирників, почніть введення ГК в/в →розд. 11.1.1.