Електрокардіографія: перикардіальні синдроми. Гострий перикардит — описи випадків

Скорочення: ЕКГ — електрокардіограма, ФВЛШ — фракція викиду лівого шлуночка, CRP — C-реактивний білок, NT-proBNP (N-terminal pro-B-type natriuretic peptide) — N-кінцевий фрагмент мозкового натрійуретичного пропептиду, STEMI (ST-elevation myocardial infarction) — інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST.

У цій частині ми представимо описи клінічних випадків і нагадаємо інформацію про електрокардіографічні зміни та їх еволюцію при гострому перикардиті, як з ураженням міокарда, так і без нього — див. таблицю.

Клінічний випадок 1

19-річний чоловік звернувся з приводу болю у грудній клітці, який змінювався залежно від положення тіла (зменшувався у положенні сидячи з нахилом тіла вперед). За 3 дні до цього у нього виникла діарея з лихоманкою 38,5°С, що тривали впродовж 2-х днів. ЕКГ на момент поступлення (рис. 1) показало невелику елевацію сегмента ST у відведеннях I, II (+1 мм) та V2–V6 (від +0,5 мм до +1,0 мм) і депресію сегмента ST у відведеннях V1 (-1,0 мм) та aVR (-0,5 мм). Лабораторні дослідження показали значне збільшення концентрації С-реактивного білка (СРБ; 39 мг/л) та тропоніну Т (у наступних вимірюваннях: 0,106, 0,780, 1,19 та 0,346 нг/мл), а також нормальну концентрацію N-кінцевого фрагменту мозкового натрійуретичного пропептиду (NT-pro-BNP; 87 пг/мл), а за результатами ехокардіографії виявлено нормальну фракцію викиду лівого шлуночка (ФВЛШ; 60 %), без перикардіального випоту. На підставі клінічних симптомів та результатів додаткових досліджень (зміни на ЕКГ, підвищення рівня тропоніну, без сегментарних порушень скоротливості при ехокардіографії) був діагностований гострий перикардит з ураженням міокарда — міоперикардит.

Рисунок 1. Стандартна ЕКГ, виконана у пацієнта 1 на момент поступлення

ЕКГ, яку провели на 3-тю добу, показала еволюцію змін, виявлених у першому записі — неглибокі негативні зубці Т у відведенні II та мінімальна, але опукла елевація сегмента ST з негативною фазою зубця Т у відведеннях V5 і V6 (рис. 2), що вказує на еволюцію перикардиту. Наступна ЕКГ, зроблена через 10 днів (рис. 3), вже амбулаторно, показує лише плоский зубець Т у відведенні V6 та нормалізацію запису.

Рисунок 2. Стандартна ЕКГ, виконана у пацієнта 1 на 3-тю добу

Рисунок 3. Стандартна ЕКГ, виконана у пацієнта 1 через 10 днів

Клінічний випадок 2

29-річний чоловік поступив з приводу тиснучого болю в грудній клітці, без іррадіації та незалежного від фази дихання, що зберігався впродовж 2-х днів; за 3 дні до цього у нього виник один епізод гарячки 38°С. На момент поступлення було виявлено: у лабораторних дослідженнях — підвищення рівня СРБ (46 мг/л) та тропоніну I (2,3 нг/мл), за результатами ехокардіографії — ФВЛШ 55 %, відсутні сегментарні порушення скоротливості та відсутність перикардіального випоту, а на ЕКГ (рис. 4) — елевацію сегмента ST у відведеннях I, II, III (у II та I більше, ніж у III), aVF та у грудних відведеннях V2–V6 (увігнута елевація сегмента ST макс. +2,0 мм), а також депресія сегмента ST у відведенні aVR (-1,0 мм).

Рисунок 4. Стандартна ЕКГ, виконана у пацієнта 2 на момент поступлення

Через 10 годин після поступлення виник дуже сильний рецидив болю в грудях, який цього разу був залежним від положення тіла (біль зменшувався у положенні сидячи) та фази дихання. Через значну вираженість симптомів була проведена контрольна ЕКГ. Запис викликав занепокоєння, оскільки виникло чимало сумнівів щодо того, чи скарги хворого однозначно викликані лише перикардитом.

Чергового лікаря також дуже занепокоїли вкрай високі, як на перикардит, елевації сегмента ST — до 5 мм у відведеннях II та V4–V6 і до 4 мм у відведеннях I та aVF, елевація сегмента ST до 2 мм у відведенні III та до 1 мм у відведенні aVL, а також значна депресія сегмента ST (-3,0 мм) у відведеннях aVR та V1 (рис. 5).

Рисунок 5. Стандартна ЕКГ, виконана у пацієнта 2 під час посилення болю

Крім того, спостерігалася така ж еволюція ST-T, як і під час реперфузії при інфаркті міокарда — у вигляді елевації сегмента ST у відведеннях V3 та V4 з подальшим негативним зубцем Т.

З огляду на цю клінічну картину та ЕКГ була проведена термінова коронарографія, яка не виявила уражень у коронарних артеріях. Вентрикулографія виявила нормальну ФВЛШ — 60 %. Через кілька годин відбулося подальше збільшення концентрації тропоніну I (до 3,9 нг/мл) та ізоформи MB креатинфосфокінази (КФК-MB; 103 нг/мл).

Наведений вище опис демонструє наступне:

1) яким є типовий клінічний перебіг міоперикардиту (ретростернальний біль, зміни на ЕКГ, підвищення рівня тропоніну, відсутні сегментарні порушення скоротливості при ехокардіографії, відсутність рідини в перикардіальній порожнині)

2) наскільки проблематичним може бути прийняття діагностичних та терапевтичних рішень, включаючи рішення про проведення коронарографії

3) що зміни на ЕКГ при перикардиті можуть імітувати зміни, які спостерігаються при інфаркті міокарда з елевацією сегмента ST (STEMI).