Радіологічна діагностика: 22‑річна жінка з болем у животі

Скорочення: КТ — комп’ютерна томографія, РГ — рентгенограма, AP — передньо-задній

22-річна жінка звернулася у відділення невідкладної медичної допомоги з приводу болю в правому верхньому квадранті живота. Серед іншого, була призначена рентгенограма (РГ) черевної порожнини та РГ грудної клітки (рис. 1).

Рисунок 1. РГ грудної клітки у задньо-передній проекції (PA) у описаної хворої

Запитання

Чи можете ви визначити аномалії на рентгенівському знімку (рис. 1)?

Відповіді та роз’яснення

Порівнюючи РГ описуваної пацієнтки з нормальним зображенням (рис. 2), можна зауважити численні аномалії. Верхнє середостіння виглядає розширеним (рис. 3) і світлішим у порівнянні з нормальною РГ. Права межа середостіння має бути прямою, а в цьому випадку випнута назовні. Лівою межею середостіння повинен бути край дуги аорти, а у пацієнтки середостіння розширене також і з цього боку (рис. 3).

Рисунок 2. Нормальна РГ грудної клітки в проекції PA

Рисунок 3. РГ грудної клітки у описаної хворої. A — верхнє середостіння розширене (стрілки) і надмірно світле. Б — фрагмент РГ обрізаний для кращої візуалізації верхнього середостіння, правий обрис середостіння випнутий назовні (жовта стрілка); лівий контур середостіння також розширений (червона стрілка)

Якщо ви відразу помітили цю зміну, це дуже добре. Щоб завершити інтерпретацію РГ, необхідно перевірити, чи нормальними є інші анатомічні структури, щоб нічого не пропустити. 

Чи в нормі трахея та дихальні шляхи? ТАК

Чи нормальний вид легеневих полів? НІ

Ворота легень у нормі? ТАК

Чи правильний силует серця? ТАК

Стінки грудної клітки в нормі? ТАК

Чи в нормі вигляд плеври? ТАК

Інших змін на рентгенівському знімку ви не виявляєте. Ви підозрюєте пухлину середостіння та плануєте виконання подальших додаткових досліджень. Рішення про їх виконання також має ґрунтуватися на анамнезі та даних фізикального обстеження, а також на оцінці попередніх візуалізаційних досліджень (за їх наявності).

У даному випадку пацієнтка повідомляла про відчуття припухлості передньої частини шиї. Результати попередніх візуалізаційних досліджень не були доступні. РГ грудної клітки у бічній проекції могла б визначити місцезнаходження ураження у середостінні, але її корисність для диференційної діагностики невелика. Розташування ураження у грудній клітці обмежує корисність ультрасонографії. Ви вирішуєте призначити комп'ютерну томографію (КТ), щоб встановити точне місцезнаходження та характер ураження, а також його зв'язок із нормальними анатомічними структурами. КТ підтвердила наявність пухлини середостіння, що викликає розширення середостіння. Ураження розташовується переважно у передньому відділі верхнього середостіння та частково у передньому середостінні; воно досягає верхнього отвору грудної клітки, але відокремлене від нижніх полюсів щитоподібної залози. Зміна має розмір до 9 см і містить кістозні, солідні та кальцифіковані елементи (рис. 4). У пацієнтки діагностовано вузловий зоб, а ураження середостіння має схожу картину. Ураження значно стискає ліву брахіоцефальну вену, але не інфільтрує її.

Рисунок 4. КТ грудної клітки. А – поперечний переріз: велика пухлина в передній частині середостіння (стрілки), що містить кісти та солідні фрагменти і дрібні кальцифіковані вогнища. Б — сагітальний переріз: видно загрудинне ураження та фрагмент вузлового зоба (стрілка). В — фронтальний переріз: візуалізується ураження, розташоване в передній частині середостіння, та вузловий зоб (стрілки), які подібні між собою

Діагноз

На підставі морфології ураження, виявленої в ході візуалізаційних досліджень, та результату тонкоголкової аспіраційної біопсії діагностовано загрудинний зоб щитоподібної залози.