Нетоксичний вузловий зоб

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Нетоксичний вузловий зоб (колишня назва: еутиреоїдний зоб) — захворювання щитоподібної залози, при якому переважають вогнищеві зміни її структури, найчастіше — в результаті гіперплазії, але також дистрофічних змін або фіброзу, без порушення функції щитоподібної залози; розвивається в результаті спільного впливу дефіциту йоду (спочатку як простий зоб), спадкової схильності, впливу струмогенних сполук, експозиції до іонізуючого випромінювання, тиреоїдиту в анамнезі та ін. Зоб — збільшення щитоподібної залози (при УЗД >18 мл — у жінок і >25 мл у чоловіків). Простий зоб — збільшення щитоподібної залози без змін ехоструктури, що розвивається найчастіше внаслідок дефіциту йоду вже у дитячому чи підлітковому віці; є чинником ризику розвитку вузлового зобу у дорослих. Загрудинний зоб — збільшення щитоподібної залози, ≥1/3 об’єму якої знаходиться нижче верхнього краю яремної вирізки грудини; може довго залишатись недіагностованим, аж до моменту появи симптомів компресії. Нетоксичний зоб — зоб у пацієнта в стані еутиреозу. Термін «вузол» — означає утворення, яке відчувається при пальпації, тому стосовно зміни, що виявлена при УЗД, найкраще використовувати терміни «вогнищева зміна» чи «вогнище», а не «вузол». Еутиреоз — нормальна функція щитоподібної залози при об’єктивному і суб’єктивному обстеженні, підтверджена нормальними показниками гормональних досліджень.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Нетоксичний вузловий зоб розвивається повільно і часто залишається непоміченим впродовж багатьох років; не супроводжується симптомами порушення функції щитоподібної залози. Збільшення і вузлова трансформація щитоподібної залози можуть привернути увагу внаслідок збільшення обводу та видимої асиметрії шиї. Зрідка першими поміченими симптомами є задишка, кашель або дисфагія, викликані компресією суміжних тканин великим зобом або загрудинним зобом.

ДІАГНОСТИКАвгору

Нетоксичний вузловий зоб діагностується, коли всі виявлені вогнищеві ураження з показаннями до прицільної тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії (прицільна ТАПБ; →нижче) підтверджують доброякісні ураження і при цьому концентрація ТТГ у сироватці крові є в нормі.

Фізикальний огляд (пальпація) шиї: проводять з метою клінічного діагностування вузлів щитоподібної залози та орієнтовної оцінки розмірів щитоподібної залози. За класифікацією ВООЗ, ICCIDD і ЮНІСЕФ (1994) виділяють такі ступені збільшення щитоподібної залози (зоба):

0 — зоб не пальпується та не візуалізується;

1 — зоб пальпується, але його не видно при нормальному положенні шиї;

2 — зоб (потовщення шиї) видно при нормальному положенні шиї і він доступний при пальпації.

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: ТТГ у сироватці — нормальний рівень зазвичай дозволяє виключити порушення функції щитоподібної залози, без необхідності визначення вільних ГЩЗ.

2. Візуалізаційні дослідження: УЗД щитоподібної залози — використовується для оцінки положення щитовидної залози, її будови, форми і розміру (об’єм щитоподібної залози оцінюється для кожної з часток окремо, використовуючи спрощену формулу для об’єму еліпсоїда обертання (половина добутку 3-х розмірів часток: V [мл] = a [см] × b [см] × c [см] × 0,5), а отримані результати підсумовуються; нормальний об’єм залози: ≤18 мл у жінок і ≤25 мл у чоловіків), а також оцінки та моніторингу за вогнищевими ураженнями (→табл. 9.4-1) — їх:

1) розташуванням (розташування вогнищевого ураження в межах частки щитоподібної залози);

2) розмірами (3 виміри);

3) формою — овальна або кругла не підвищує ризику; нерегулярна — ознака високого ризику;

4) орієнтації по відношенню до поверхні шкіри — вона може бути паралельною і непаралельною; найбільш підозрілими є вогнища непаралельної орієнтація, які розпізнається коли їх передньо-задній розмір (висота в поперечному перерізі) більший, ніж поперечний розмір (ширина в поперечному перерізі), описану як форму «вища, ніж ширша»;

5) ехогенністю (по відношенню до нормальної паренхіми щитовидної і/або підщелепної залози): солідні вогнищеві ураження: нормо- або ізоехогенні, гіпер- та гіпоехогенні (в т. ч. слабогіпоехогенні — темніші за нормальну паренхіму щитоподібної залози, але світліші за підпід’язикові м’язи, або глибокогіпоехогенні — темніші за м’язи або зі схожою ехогенністю), а також анехогенні зміни, що відповідають кістам;

6) внутрішньою структурою — гомогенні: солідні або рідинні, чи гетерогенні:

а) солідні ураження, що містять <10 % рідинних утворень;

б) змішані ураження, переважно солідні (солідно-рідинні) — 10–50 % рідинних утворень;

в) здебільшого рідинні (рідинно-солідні) — 50–90 %;

г) рідинні ураження (кісти), що містять >90 % рідинного утворення;

д) вогнищеві ураження з губчастим виглядом — містять дуже маленькі кістозні утворення, розділені тонкими перегородками);

7) межами (чіткі і рівні, або розмиті, нерівні);

8) кальцифікатами: макро- або мікрокальцифікати (<1 мм) — особливо наявність мікрокальцифікатів підвищує ризик малігнізації;

9) кровопостачанням (васкуляризацією) всієї паренхіми і вогнищевих уражень (кольорове або енергетичне допплерівське картування): вогнищеві ураження можуть не виявляти підвищеної васкуляризації (тип I васкуляризації), характеризуватися видимою крайовою (периферійною) васкуляризацією (тип II) або виявляти тотальну підвищену васкуляризацію (тип III), що частіше зустрічається при злоякісних ураженнях), васкуляризація також може бути змішаною;

10) жорсткістю (еластичністю) вогнищевих уражень при соноеластографії (дослідженні, в якому використовується ультразвук для вимірювання ступеня деформації вогнищевих уражень щитоподібної залози). Тканини, змінені пухлинним процесом, зазвичай, мають меншу еластичність порівняно з навколишніми тканинами (це стосується папілярного раку, медулярного раку і анапластичного раку), натомість ураження з високим коефіцієнтом еластичності частіше мають доброякісний характер (за винятком фолікулярного раку), у зв’язку з чим це дослідження є корисним при відборі вогнищевих уражень до виконання прицільної тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії (ТАПБ), а у випадку змішаного характеру поодинокого ураження — при визначенні місця забору матеріалу під час прицільної ТАПБ. Слід перевірити, чи вогнищеві ураження ехоструктури, видимі на УЗД, доступні пальпації. Ґрунтуючись на УЗД-картині не можна однозначно відрізнити злоякісні ураження від доброякісних, але можна виявити підвищений ризик злоякісності →нижче. При УЗД слід оцінити також шийні лімфатичні вузли щодо ознак, які вказують на ризик метастазування (→нижче).

Таблиця 9.4-1. Елементи оцінки вогнищевих уражень при УЗД щитоподібної залози в В-режимі, судинних варіантів та еластографії та їх значення в оцінці ризику

Ознака	Характеристика
будова	рідинна
	губчаста
	рідинно-солідна або солідно-рідиннаб
	солідна
ехогенність (по відношенню до нормальної паренхімиa щитоподібної та/або підщелепної залози при гіпоехогенності паренхіми щитоподібної залози)	анехогенна
	нормо-/ізоехогенна
	гіперехогенна
	гіпоехогенна
	глибоко гіпоехогенна (стосується солідного ураження)г
	змішана ехогенність (вказується домінантна ехогенність)
краї/межі	добре визначені/рівні
	невизначені/розмиті
	нерівніг
	кутовіг
	мікролобулярніг
	шипоподібніг
«ореол»	тонкіб
	товсті (сегментарні, нерегулярні)в
форма	овальна
	кругла
	нерегулярнаг
розташування ураження (відносно поверхні шкіри)	паралельне
	не паралельне (ураження вище, ніж ширше)г
кальцинати	макрокальцинати (>1 мм)в
	мікрокальцинати (<1 мм)г
	кільцеподібні кальцинати
згущений колоїд	точкові яскраві ехо-сигнали, тобто артефакт хвоста кометиб
екстратиреоїдна експозиція	моделювання форми залози і капсули
	екстратиреоїдна інфільтраціяг
васкуляризація	відсутність
	периферичнаб
	змішанав
	центральнав
деформативність/жорсткість	деформується належним чиномб
	частково деформуєтьсяв
	абсолютно не деформуєтьсяв
█ структурні ознаки доброякісних утворень (біопсія не рекомендована) █ ознаки низького ризику █ ознаки, що підвищують ризик █ ознаки високого ризику ракуг a нормоехогенна — ехогенність вища, ніж у м’язів шиї (підпід’язикові м’язи, грудинно-ключично-соскоподібний м’яз), подібна до ехогенності нормальної піднижньощелепної слинної залози; гіпоехогенна — ідентична або нижча, порівняно з м’язами шиї б ознака, що знижує ризик, при ураженнях, класифікованих як EU-TIRADS-PL категорії 3 і 4 в ознака, яка підвищує ризик уражень, класифікованих як EU-TIRADS-PL категорії 3 і 4 г Наявність ≥1-ї із цих ознак дозволяє віднести вогнищеве ураження до категорії найвищого ризику раку щитоподібної залози — EU-TIRADS-PL 5.

Система звітності результатів УЗД щитоподібної залози з урахуванням ризику раку — Класифікація EU-TIRADS-PL відповідно до Рекомендацій польських наукових товариств та Національної онкологічної стратегії (PTN-NSO) 2022 →табл. 9.4-2). Оцінка вогнищевих уражень щитоподібної залози при УЗД з метою пошуку ознак їх підвищеного ризику (категорія EU-TIRADS-PL) враховує:

1) будову;

2) ехоструктуру/ехогенність;

3) краї/межі;

4) поверхню («ореол»);

5) форму;

6) орієнтацію ураження відносно поверхні шкіри;

7) наявність і вид кальцифікатів, у т. ч. мікрокальцинатів;

8) згущений колоїд;

9) екстратиреоїдну інвазію та

10) васкуляризацію, а також

11) деформативність (жорсткість) при дослідженні за допомогою соноеластографії.

Ризик злоякісності зростає зі збільшенням кількості УЗД-ознак ризику, що більше свідчить про необхідність прицільної ТАПБ щитоподібної залози та цитологічної верифікації спостережуваного ураження, залежно від його розміру →табл. 9.4-2. Оптимальне лікування передбачає відбір уражень для прицільної ТАПБ у порядку тих, що мають найвищий ультразвуковий ризик злоякісності відповідно до EU-TIRADS-PL. Під час ультразвукового дослідження слід описати всі вогнищеві ураження високого ризику (EU-TIRADS-PL 5), незалежно від їх розміру (в т. ч. всі їхні характеристики ризику, 3 виміри кожного та розташування), усі ураження середнього (проміжного) ризику (EU-TIRADS-PL 4) >5 мм та ураження малого (низького) ризику (EU-TIRADS-PL 3 і 2), якщо вони перевищують 10 мм. На практиці при невеликій кількості вогнищевих уражень щитовидної залози заміщують їх усі, незалежно від їх розміру.

Таблиця 9.4-2. Класифікація EU-TIRADS-PL (PTN-NSO 2022) для оцінки вогнищевих уражень у щитоподібній залозі при УЗД та показання до біопсії (модифікована шкала EU-TIRADS [ETA (2017)])

Категорія EU-TIRADS-PL	Тип/характер уражень	Ризик злоякісності (%)	Показання до проведення прицільної ТАПБа та/або подальшого моніторингу УЗД
1	немає вогнищевих уражень	близько до 0	УЗД-контроль залежно від клінічних факторів ризику
2	– анехогенні вогнищеві зміни (рідинні) – ураження з губчастою структурою	близько до 0	прицільна ТАПБ не рекомендована (виняток: терапевтична біопсія у симптомних хворих, напр., спорожнення кісти); УЗД-контроль залежно від клінічних факторів ризику
3	– ізоехогенне (нормоехогенне) або гіперехогенне  – овальна або кругла форма  – рівні краї /межі  – без ознак категорії 5	2–4	проведення прицільної ТАПБ, якщо вогнищеве ураження ≥20 ммб
4	– гіпоехогенна – овальна або кругла форма – рівні краї /межі – без ознак категорії 5	6–17	проведення прицільної ТАПБ, якщо вогнищеве ураження ≥15 ммв
5	наявність ≥1 з таких характеристик високого ризику: – глибока гіпоехогенністьд – неправильна форма – непаралельна орієнтація – нерегулярні межі – мікрокальцинації (<1 мм) – екстратиреоїдна інвазіяе	>26г	виконання прицільної ТАПБ, якщо вогнищеве ураження ≥5 ммґ (показанням для прицільної ТАПБ є виявлення ≥1 ознаки високого ризику)
a Рішення про проведення прицільної ТАПБ завжди слід приймати в індивідуальному порядку та відповідно до клінічного контексту (на основі даних анамнезу та фізикального огляду, результатів додаткових досліджень) та з урахуванням побажань пацієнта. У випадку гарячих вузликів при сцинтиграфічних дослідженнях, від прицільної ТАПБ можна відмовитися, якщо немає клінічного ризику злоякісності. б За класифікацією EU-TIRADS — прицільна ТАПБ, якщо вогнищеве ураження >20 мм. в За класифікацією EU-TIRADS — прицільна ТАПБ, якщо вогнищеве ураження >15 мм. г За класифікацією EU-TIRADS — 26–87 %. ґ За класифікацією EU-TIRADS — вогнищеве ураження >10 мм (показанням для прицільної ТАПБ є виявлення ≥1 ознаки високого ризику). д За класифікацією EU-TIRADS — стосується солідного ураження. е У класифікації EU-TIRADS цього критерію немає. ТАПБ — тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія, PTN-NSO — Польське наукове товариство та Національна стратегія онкології на основі: на основі: Jarząb B. i співавт., Endokrynol. Pol., 2022; 73: 173–239

Сцинтиграфія щитоподібної залози — показана при підозрі на загрудинний зоб, а також у разі, якщо концентрація ТТГ у сироватці наближається до нижньої межі референтних значень, або ще нижче (а особливо при одночасному підвищенні концентрації FT4, що скеровує діагностичний пошук у бік токсичного вузлового зобу — автономна активність вузла свідчить на користь мінімального ризику злоякісності). Попри це, дослідження має обмежене застосування в діагностиці нетоксичного зобу і зазвичай не повинно виконуватися з цією метою.

3. Прицільна тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія (прицільна ТАПБ) вузла щитоподібної залози — цитологічне дослідження: з метою диференціації доброякісних змін від злоякісних, або від змін із підвищеним ризиком злоякісності (критерії вибору вузла для проведення прицільної ТАПБ →табл. 9.4-2 та рис. 9.4-1); мають суттєве значення для прийняття рішення щодо хірургічного лікування →нижче або щодо подальшого спостереження. Патолог повинен визначити приналежність результату цитологічного дослідження щитоподібної залози до однієї з 6 діагностичних категорій →табл. 9.4-3. Прицільна ТАПБ дозволяє однозначно діагностувати папілярний рак, проте за допомогою даного методу неможливо виконати достовірну діагностику фолікулярного раку — ТАПБ (оптимально — прицільна ТАПБ) не дозволяє однозначно диференціювати доброякісну пухлину (гіперпластичний вузол, тиреоїдит або фолікулярну аденому, що є доброякісним новоутворенням) і фолікулярний рак щитоподібної залози; вирішальне значення має післяопераційне гістологічне дослідження. Тому введено цитологічний діагноз «фолікулярна неоплазія» і «онкоцитарна карцинома щитоподібної залози» (є більш сильним показанням до хірургічного лікування, ніж класичний фолікулярно-клітинний рак). Поява онкоцитів у щитоподібній залозі внаслідок оксифільної метаплазії характерна для запальних змін, особливо хронічних, але оксифільність, яка пов’язана з великою кількістю мітохондрій у клітинах щитоподібної залози, може також свідчити про папілярний та фолікулярний рак. Отже, саме виявлення ознак онкоцитарної (оксифільної) метаплазії не є рівнозначним підозрі на злоякісну пухлину (з онкоцитарних клітин), хіба що у препараті переважають онкоцити (>75 % клітин); оксифільна метаплазія часто зустрічається при хронічних тиреоїдитах і вузловому зобі. Натомість виявлення гіперпластичного вузла рівнозначне діагнозу вузлового зобу. Під час прицільної ТАПБ щитоподібної залози відносно часто отримують неінформативні мазки (5–10 % всіх біопсій), у цьому разі рекомендовано повторне дослідження; дотримання інтервалу ≥3 міс. від повторною ТАПБ втратить частину своєї важливості, але менший інтервал може призвести до зниження діагностичної ефективності. Цей інтервал може бути коротшим, якщо є клінічні або ультразвукові ознаки, що вказують на підвищений ризик злоякісності (EU-TIRADS-PL 5 →табл. 9.4-2) або підозрюваний субоптимальне проведення прицільної ТАПБ. У більшості випадків, коли клінічні та ультразвукові ризики невисокі (EU-TIRADS-PL 3 і 4), ще одну прицільну ТАПБ можна виконати через 6–12 місяців.

Таблиця 9.4-3. Діагностичні категорії при цитологічному дослідженні щитоподібної залози згідно із класифікацією TBSRTC (т. зв. класифікація Bethesda)а,б

Діагностична категорія	Ризик злоякісного ураження  (ROM) — середній % (діапазон)	Найчастіший діагноз	Покази до повторної прицільної ТАПБ	Найчастіше рекомендована тактика
I — недіагностична  біопсія	13 (5–20) у дорослих 14 (0–33) у дітей	може відповідати будь-якому діагнозу	необхідна повторна прицільна ТАПБ, зазвичай через 3–6 міс., залежно від ризику; у випадку клінічної підозри на карциному в невідкладному порядку продовжуйте діагностику (очікування 3 місяці для повторного виконання прицільної ТАПБ частково застаріло)	недіагностична біопсія, але з цитопатологічної точки зору в клінічному контексті може відповідати доброякісному ураженню та часто зустрічається у кістах та при тиреоїдитах; показання до хірургічного лікування залежать від клінічного ризику злоякісності
II — доброякісне ураження	4 (2–7) у дорослих 6 (0–27) у дітей	– вузловий зоб, в т. ч. гіперпластичні (проліферативні) вузли та колоїдні вузли (якщо виявлено багато колоїду та достатню кількість клітин) – тиреоїдит, у т. ч. хронічний – картина, що вказує на колоїдний вузол (при наявності великої кількості колоїду без достатньої кількості клітин)	так, зазвичай через 3–12 міс., особливо, якщо на УЗД є ознаки ризику злоякісності з самого початку, якщо ріст вузла є клінічно значущим або якщо на УЗД з'являються нові ознаки ризику	консервативна
III — атипія невизначеного значення (AUS)в	22 (13–30) у дорослих 28 (11–54) у дітей	може відповідати будь-якому цитологічному діагнозу, а значний ризик злоякісності наявний у підкатегорії ядерна AUS — вдвічі вищий, ніж у підкатегорії AUS з позаядерних причин (інші, тобто з архітектонічною, онкоцитарною або лімфоцитарною атипією)	так (через 3–6 міс., залежно від ризику); клінічний та ультразвуковий моніторинг кожні 3 міс.	цей діагноз per se є основою для розгляду хірургічного лікування, якщо діагностовано ядерна AUS, та/або якщо присутні значні ознаки ризику на УЗД, або якщо при наступній прицільній ТАПБ знову діагностовано категорію III; спостереження за підкатегорією AUS з позаядерною атипією є можливою у дорослих, а у дітей тільки хірургічне лікування
IV — фолікулярне новоутворенняв	30 (23–34) у дорослих 50 (28–100) у дітей	може однаково відповідати як непухлинному ураженню (у ≥25 % — це гіперпластичні вузли або запалення), так і неопластичному (категорія не використовується, якщо видно ознаки клітинних ядер, характерні для ядер папілярної карциноми, або інші ознаки ядерної атипії)	ні, якщо планується невіддалене хірургічне лікування, але необхідне підтвердження діагнозу другим патологоанатомом; щодо вузлів, що перебувають під спостереженням через відмову виконати операцію або з інші причини, пов'язаних зі станом здоров'я, повторна прицільну ТАПБ виконують через 3–6 міс., залежно від ризику, а клінічний та ультразвуковий моніторинг — кожні 3–6 міс.	як правило, хірургічне лікування, хоча зазвичай нерадикальне; у вузлах діаметром <1 см, якщо вони не мають характеристик ризику, дозволена консервативна стратегія (у дорослих за умови ретельного клінічного та УЗД моніторингу); при більших вузлах і якщо виявлено ознаки ризику, зазвичай потрібне хірургічне втручання, у дітей рекомендується у кожному випадку
V — ураження з підозрою на злоякісне новоутворення	74 (67–83) у дорослих 81 (40–100) у дітей	цитопатолог повинен вказати, яке злоякісне новоутворення він підозрює, напр. папілярну карциному, медулярну карциному, метастаз у щитоподібну залозу, лімфому, анапластичну карциному або ангіоросаркому	ні, оскільки всі хворі повинні бути прооперовані, але необхідне підтвердження діагнозу другим патологоанатомом	хірургічне лікування
VI — злоякісне ураження	97 (97–100) у дорослих 98 (86–100) у дітей	папілярна карцинома, медулярна карцинома, лімфома, метастаз в щитоподібну залозу, анапластична карцинома або ангіосаркома	ні, оскільки всі хворі повинні бути прооперовані, але необхідне підтвердження діагнозу другим патологоанатомом	хірургічне лікування
а Значення ризику злоякісності (ROM), згідно з методикою розрахунку, іноді завищені в тих категоріях, в яких окрім хірургічного лікування, надають перевагу або є прийнятним консервативне лікування.   б Значення ROM знижуються в залежності від прийняття у розрахунках післяопераційного діагнозу неінвазивного фолікулярного новоутворення щитоподібної залози з ознаками клітинних ядер, подібними до папілярної карциноми (NIFTP) — як доброякісне або злоякісне ураження. У випадку трактування NIFTP як доброякісного ураження, значення ROM у дорослих знижується у категорії I на 1,3 % (до ≈12 %), у категорії II на 2,4 % (до ≈2 %), у категорії III на 6,4 % (до ≈16 %), у категорії IV на 7,14 % (до ≈23 %)¸ у категорії V на 9,1 % (до ≈65 %), у категорії VI на 2,6 % (до ≈94 %). в ознаки, що підвищують ризик при ураженнях III і IV категорії, виявлені на УЗД: мікрокальцифікати, невпорядкований судинний малюнок, центральний судинний малюнок, сегментарні або неправильної форми товсті ореоли і/або знижена здатність до деформації (при соноеластографії); ознаки, що знижують ризик: рідинний компонент, присутність яскравих ехо-сигналів з наявністю артефакту хвоста комети, периферична васкуляризація, тонкий ореол та/або нормальна здатність до деформації. прицільна ТАПБ — прицільна тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія на основі: Ali S.Z. i wsp., Thyroid, 2023; 33: 1039–1044 oraz Ali S.Z., VanderLaan P.A. (red.): The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology: Definitions, Criteria, and Explanatory Notes. New York, Springer, 2023

Діагностична тактика та моніторинг

1. У кожному випадку вузлового зоба, а також кожного окремого вузла або вогнищевого ураження, виявленого в щитоподібній залозі, слід розглядати прицільнy ТАПБ. Відповідно до PTN-NSO (2022), показання до прицільної ТАПБ вимагають урахування рідкісних клінічних факторів ризику злоякісності та, головним чином, залежать від ризику раку щитоподібної залози, оціненого на основі ультразвукових критеріїв (класифікація EU-TIRADS-PL — табл. 9.4-2). Продовжуйте регулярний контроль та розмірковуйте над доцільністю прицільної ТАПБ спостережуваних вогнищевих уражень щитоподібної залози, з урахуванням клінічних та ультрасонографічних ознак ризику злоякісності.

Клінічні фактори ризику злоякісності вузла щитоподібної залози чи вогнищевої зміни, виявленої при УЗД щитоподібної залози:

1) супутнє збільшення розмірів лімфатичних вузлів шиї;

2) метастази у лімфатичні вузли чи віддалені метастази з невідомого вогнища;

3) збільшення розмірів вогнищевої зміни:

а) при УЗД-спостереженні на ≥20 % у кожному вимірі протягом року вважається значним (цей критерій не стосується змін <1 см і не свідчить про злоякісність);

б) клінічно помітне швидке збільшення розмірів вузла (впродовж кількох тижнів) вимагає невідкладної консультації ендокринолога чи онколога з метою виключення анапластичного раку щитоподібної залози;

4) вузол твердий, спаяний з прилеглими тканинами при об’єктивному обстеженні;

5) розміри вузла >4 см;

6) захриплість голосу, що виникає внаслідок паралічу поворотного гортанного нерва;

7) вплив іонізуючого випромінювання на ділянку шиї в анамнезі;

8) обтяжений сімейний анамнез щодо медулярного раку щитоподібної залози;

9) вік <20 і >60 років (у разі появи нових вузлів).

УЗД-фактори ризику злоякісності, якi допомагають у виборі вогнищ, виявлених ​​при УЗД щитоподібної залози до прицільної ТАПБ: зверніть особливу увагу на ознаки високого ризику — наявність мікрокальцифікатів (<1 мм, без акустичної тіні) у вогнищевому ураженні щитоподібної залози, солідний характер i виражена (глибока) гіпоехогенність вогнища, форма вогнищевої зміни «вища, ніж ширша» (непаралельність орієнтації ураження відносно поверхні шкіри), нерівні межі утворення (розмиті, нечіткі), ознаки підвищеного (хаотичного) кровопостачання всередині утворення. Елементи оцінки вогнищевих уражень щитоподібної залози, видимих ​​на УЗД, та їх інтерпретація →табл. 9.4-1.

Відбір вогнищевого ураження до прицільної ТАПБ на основі ультразвукових ознак залежить від ступеня ризику його малігнізації, і чим вищий цей ризик, тим менші вогнищеві ураження потребують прицільної ТАПБ. Проста схема (в 3-х кроках) відбору до прицільної ТАПБ за класифікацією EU-TIRADS-PL (→табл. 9.4-2) представлена ​​на рис. 9.4-1. Ознаки, згадані у примітці, які змінюють ризик раку щитоподібної залози в категоріях 3 і 4 EU-TIRADS-PL, дозволяють певною мірою індивідуалізувати менеджмент.

2. Іншими важливими факторами ризику раку є ознаки метастазів у шийні лімфатичні вузли або екстратиреоїднoї інвазії — інфільтрація капсули щитоподібної залози або навколишніх лімфатичних вузлів. Тому, якщо вузлик супроводжується підозрілим лімфатичним вузлом, його також слід відібрати до прицільної ТАПБ. Ультразвукові ознаки, які дозволяють запідозрити наявність метастазу в лімфатичний вузол, включають: округлу форму, відсутність жирових воріт, мікрокальцифікати, неоднорідність, солідно-кістозний характер (кістозна дегенерація), поперечний розмір >5 мм, крайову або хаотичну васкуляризацію. Визначення концентрації тиреоглобуліну (ТГ) i/або кальцитоніну в змивах з біопсійної голки допомагає при цитологічній діагностиці підозрілих за даними УЗД лімфатичних вузлів. У разі підозри на пухлину паращитовидних залоз за даними УЗД або цитологічного дослідження корисним є визначення паратгормону (ПТГ) у змивах з біопсійної голки.

3. Показання до визначення концентрації кальцитоніну в сироватці крові, значне підвищення якого є маркером медулярного раку щитоподібної залози (→розд. 9.5), згідно з рекомендаціями PTN-NSO (2022):

1) клінічна підозра на медулярний рак щитоподібної залози — якщо відповідає ≥1 критерію: ускладнений сімейний анамнез, вузловий зоб у пацієнта з феохромоцитомою, в анамнезі наявність стійкої нез’ясованої діареї (після виключення більш поширених причин), підозра на медулярний рак щитоподібної залози при цитологічному дослідженні або підозра на фолікулярний рак при цитологічному дослідженні [IV категорія за класифікацією Bethesda], особливо підозра на онкоцитарну неоплазію);

2) носійство мутації гена RET;

3) виключення медулярного раку щитоподібної залози перед плановою операцією на щитоподібній залозі — вимірювання концентрації кальцитоніну в такій ситуації мінімізує ризик недіагностування медулярного раку щитоподібної залози. Це компромісна рекомендація в умовах суперечливих позицій: ETA рекомендує вимірювати концентрацію кальцитоніну в кожної людини з вузловим зобом, а ATA розглядає цей тест як процедуру недоведеної корисності.

4. Ситуації, в яких показана прицільнa ТАПБ вогнищевого ураження щитоподібної залози незалежно від його розміру за умови технічної можливості виконання достовірної біопсії:

1) діагностовані метастази раку щитоподібної залози в шийні або віддалені лімфовузли;

2) підвищена концентрація кальцитоніну в сироватці крові або наявність гермінальної мутації гена RET, що сприяє розвитку медулярного раку щитоподібної залози;

3) виявлено вогнище підвищеного поглинання глюкози, міченої ізотопом фтору (18F) у ПЕТ (18F-ФДГ ПЕТ).

5. У разі множинних уражень прицільнa ТАПБ починають з уражень з найвищим ризиком злоякісності. Рак слід виключити в 3–4 областях з найвищим ризиком, що зазвичай вимагає 2-х сеансів прицільнoї ТАПБ. Якщо немає значущих клінічних ознак ризику, оцінка базується на ультразвукових факторах ризику злоякісності, а не на розмірі самого ураження — відповідно до поточних польських рекомендацій, для прицільнoї ТАПБ відбирають вогнищеві ураження щитоподібної залози категорії 3 за EU-TIRADS-PL з розміром ≥20 мм, ураження категорії EU-TIRADS-PL 4 з розміром ≥15 мм і в класі EU-TIRADS-5 з розміром ураження ≥5 мм (→табл. 9.4-2). Якщо ураження за даними УЗД множинні та мають подібний вигляд і якщо немає ультразвукових ознак підвищеного ризику, допустимо виконувати прицільнy ТАПБ лише найбільшого ураження.

Прицільнy ТАПБ фокального ураження щитоподібної залози можна не проводити, якщо не виявлено клінічних факторів ризику та:

1) ураження анехогенне (проста кіста) або має губчасту структуру (EU-TIRADS-PL категорія 2 →табл. 9.4-2);

2) зміна EU-TIRADS-PL 3 <20 мм;

3) зміна EU-TIRADS-PL 4 <15 мм;

4) зміна EU-TIRADS-PL 5 <5 мм;

5) осередкове ураження виявляє вегетативну активність при сцинтиграфії ЩЗ (т. зв. гарячий вузлик).

Підготовка до прицільної ТАПБ пацієнта, який приймає антикоагулянти: припиніть прийом антикоагулянтів досить завчасно до запланованої прицільної ТАПБ щитоподібної залози:

1) низькомолекулярний гепарин (еноксапарин, дальтепарин, надропарин) — остання доза ЛЗ за ≥8 год до прицільної ТАПБ;

2) дабігатран — відмініть за ≥24–48 год до прицільної ТАПБ залежно від рШКФ: >80 мл/хв/1,73 м2 — відмініть за ≥24 год до FNAB; 50–80 мл/хв/1,73 м2 –≥36 год; 30–50 мл/хв/1,73 м2 — ≥48 год, <30 мл/хв/1,73 м2 — немає даних;

3) ривароксабан, фондапаринукс, апіксабан, едоксабан — припинення за ≥24 год до прицільної ТАПБ;

4) прицільну ТАПБ можна проводити у хворого, який лікується аценокумаролом або варфарином, якщо МНВ ≤3 (бажано голкою діаметром 0,4 мм), або розгляньте питання про тимчасове припинення препарату та використання низькомолекулярного гепарину, якщо існують фактори, що підвищують ризик кровотечі (напр., тромбоцитопенія);

5) немає необхідності відміняти ацетилсаліцилову кислоту, яку приймають у дозі ≤300 мг/добу; за наявності кардіологічних протипоказань до відміни інших антиагрегантів (клопідогрель, прасугрель, тиклопідин, тікагрелор, цилостазол) можна проводити прицільну ТАПБ під час їх прийому за умови абсолютних показань до цитологічного дослідження.

Діагностичні критерії нетоксичного вузлового зобу

1) ≥1 вузол щитоподібної залози, відчутний під час об’єктивного обстеження, який можна виявити при УЗД (незалежно від об’єму всієї щитоподібної залози), або щитоподібна залоза збільшена >18 мл у жінок і >25 мл у чоловіків на УЗД, з виявленими вогнищевими порушеннями ехоструктури (вогнищеві ураження) діаметром >1 см та

2) нормальна сироваткова концентрація ТТГ і

3) виключення злоякісного характеру вузлів або вогнищевих утворень, видимих ​​на УЗД (за класифікацією EU-TIRADS-PL) — найважливіше в діагностичній процедурі.

Контрольні дослідження з метою визначення ризику раку щитоподібної залози

Кожне солідне вогнищеве ураження потребує клінічного та ультразвукового контролю кожні 6–18 міс. Принципи оцінки вогнищевих уражень при ультразвуковому дослідженні ЩЗ та показання до прицільної ТАПБ за класифікацією EU-TIRADS-PL →табл. 9.4-2. Критерії цитологічної оцінки біоптатів ЩЗ, прийняті в більшості країн світу, сформульовані у класифікації TBSRTC (англ. The Bethesda System of Reporting Thyroid Cytopathology; т. зв. класифікація Bethesda). Результат цитологічного дослідження матеріалу, отриманого в прицільної ТАПБ вогнищевого ураження щитовидної залози, повинен бути віднесений патологоанатомом до однієї з 6 категорій діагнозу (категорії діагнозів при цитологічному дослідженні щитоподібної залози згідно з актуальною класифікацією TBSRTC (Bethesda) та правилами моніторингу →табл. 9.4-3). Класифікація TBSRTC 2023 усунула одне з обмежень попередніх видань — альтернативні назви для 3-х діагностичних категорій (категорії I, III і IV) — на сьогоднішній день використовують єдиний термін для кожної з 6-ти категорій (відмовилися від раніше використовуваних термінів: «незадовільний мазок», «фолікулярне ураження невизначеного значення» і «ураження, підозріле на фолікулярне новоутворення»).

Цитологічний діагноз категорії TBSRTC IV: фолікулярне новоутворення або онкоцитарне фолікулярне новоутворення є показанням до хірургічного лікування (хоча і нерадикального), за деякими винятками, дозволеного лише у дорослих. Крім того, слід врахувати діагноз при післяопераційному дослідження будь-якої з пограничних пухлин (тобто новоутворення низького ризику за класифікацією ВООЗ 2022, особливо неінвазивних фолікулярних новоутворень щитоподібної залози з ознаками клітинних ядер, подібними до папілярної карциноми [NIFTP] →розд. 9.5). Найпоширенішим типом раку, що зустрічається при цитологічній підозрі на фолікулярне новоутворення, є інвазивний інкапсульований фолікулярний варіант папілярної карциноми; рідше зустрічаються фолікулярні карциноми, в тому числі з онкоцитарних клітин, і навіть медулярна карцинома. Діагнози TBSRTC V «ураження з підозрою на злоякісне новоутворення» і TBSRTC VI «злоякісне ураження», підтверджені другим патологоанатомом, є однозначним показаннями до хірургічного лікування.

Якщо при першій прицільної ТАПБ не виявлено ознак злоякісності досліджуваних вузлів (діагноз категорії TBSRTC II — «доброякісне утворення») і дослідження достовірне, необхідності у повторній біопсії немає, вистачить контрольного УЗД щитоподібної залози. У разі клінічних сумнівів прицільну ТАПБ можна повторити через 6–12 міс., особливо у випадку вузлів з УЗД-ознаками. Необхідно обов’язково повторити ТАПБ при істотному збільшенні вузла або появі нових ознак ризику при УЗД, а також якщо прицільна ТАПБ не охопила достатньої кількості вогнищ.

ЛІКУВАННЯвгору

Можна застосувати 2 основні стратегії:

1) консервативний менеджмент — передусім спостереження та систематична оцінка щодо ризику раку щитоподібної залози (→вище) та показань до хірургічного лікування;

2) хірургічне лікування або мінімально інвазивні процедури (→нижче) із застосуванням різних методів знищення, зменшення та/або пригнічення росту вузла щитоподібної залози; лікування радіойодом іноді використовується з тією ж метою (в окремих випадках).

Критерії, які допомагають у виборі терапевтичного варіанту →табл. 9.4-1 та рис. 9.4-2.

Переваги та недоліки різних методів →табл. 9.4-4. Методи термічної абляції (ТА) вогнищевих уражень ЩЗ (→нижче) все ще мало доступні. Згідно з настановами ETA (2020), при вирішенні між спостереженням і лікуванням (хірургічне втручання, ТА, 131I або ін’єкція етанолу у вузол) доброякісного ураження ЩЗ рекомендується брати до уваги таку інформацію:

1) у солідних, неавтономних ураженнях ТА призводить до зменшення об’єму вузла та полегшення симптомів; пам’ятайте, що вогнище ураження може відростати і потребуватиме повторного лікування або операції;

2) при вегетативних ураженнях застосування 131I залишається лікуванням першого вибору, тим не менш, у молодих людей з невеликим вегетативним ураженням слід розглянути застосування ТА, оскільки це дає кращі шанси на відновлення еутиреозу та дозволяє уникнути впливу іонізуючого випромінювання;

3) при кістозних ураженнях найефективнішим і найдешевшим методом лікування є черезшкірне введення етанолу у вузлик (етанолова абляція). Застосування ТА можна розглядати при кістозних ураженнях, які рецидивують після ін’єкції етанолу або після яких залишається значний твердий компонент.

У випадках, коли ані прицільна ТАПБ, ані клінічне обстеження не викликають підозру на рак щитовидної залози, рішення про вибір стратегії лікування слід приймати спільно з хворим. Аргументи для хірургічного лікування тим сильніші, чим більший зоб і наявність множинних вогнищевих уражень (враховуйте ризик пропуску вузла під час прицільної ТАПБ, який може виявитися раком щитовидної залози).

Таблиця 9.4-4. Лікування вузлового нетоксичного зобу – переваги та недоліки різних варіантів лікуванняа

Метод лікування		Недоліки	Переваги
операція (підозра на злоякісність, компресія трахеї)		хірургічні ускладнення (ураження голосових зв’язок, гіпопаратиреоз, гіпотиреоз); необхідність госпіталізації	видалення вузла; повне зникнення симптомів; гістологічний діагноз
радіоактивний йод (вік >40–60 р., зоб >60 мл, протипоказання до операції)		повільне зменшення зобу; гіпотиреоз (10 % протягом 5 років); тиреоїдит після опромінення (1–2 %); необхідність контрацепції	незначні побічні симптоми; зменшення об'єму зобу на 40 % протягом 2 років
черезшкірні ін'єкції етанолу (субтоксичні вузли, прості кісти)		ускладнює пізнішу цитологічну оцінку; необхідність повторних ін'єкцій; неефективні при великих вузлах; болісна маніпуляція; транзиторна дисфонія (1–2 %)	не викликає гіпотиреозу
супресивна терапія тироксином (в даний час не рекомендується)		неефективна у більшості хворих; довготривала терапія; повторний ріст вузла після відміни L-T4; ризик ятрогенного гіпертиреозу; побічні ефекти (серце, кістки)	можливе сповільнення росту вузла або можливе попередження появи нових вузлів, переважно у віці <30 р.
a У деяких центрах також доступні методи термічної абляції (ТА) для вогнищевих уражень щитоподібної залози →текст.

Хірургічне лікування

Показання:

1) цитологічні діагнози «злоякісне новоутворення» (→табл. 9.4-3), що означають підозру на рак щитоподібної залози →розд. 9.5 або недостатньо достовірне його виключення (абсолютне показання); «онкоцитарне фолікулярне новоутворення» асоціюється з 15–25 % ризиком раку і є істотним показанням до оперативного лікування, що обов’язково необхідно розглянути при вузлах >1 см; невелика пухлина з цитологічним діагнозом «фолікулярне новоутворення» є відносним показанням до оперативного лікування (рішення приймається індивідуально, беручи до уваги розміри вузла та наявність ознак ризику злоякісності; перед плановим оперативним лікуванням при цитологічному діагнозі  «фолікулярне новоутворення», в т. ч. з онкоцитарних клітин, діагноз необхідно підтвердити у другого патологоанатома);

2) великий зоб (зазвичай >60 мл), що викликає компресію дихальних шляхів і може поставити під загрозу їхню прохідність;

3) загрудинний зоб (незалежно від наявності компресії дихальних шляхів);

4) вузол >4 см або (при менших вузлах) виражені ознаки ризику.

Об’єм операції: підозра на рак щитоподібної залози →розд. 9.5 — тотальна екстракапсулярна тиреоїдектомія (остаточний діагноз встановлюється післяопераційним гістологічним дослідженням); у решті випадків тотальна або субтотальна тиреоїдектомія або тотальна гемітиреоїдектомія (видалення частки з вузлом підвищеного ризику злоякісності) з видаленням перешийка (тільки якщо на УЗД немає вогнищевих уражень другої частки щитоподібної залози). У центрах, що спеціалізуються на хірургічному лікуванні захворювань щитоподібної залози, на сьогоднішній день перевагу надають тотальній тиреоїдектомії — замість субтотальної тиреоїдектомії — як методу з вищою віддаленою ефективністю (без ризику рецидиву вузлової гіперплазії щитоподібної залози), настільки ж низьким ризиком ускладнень (за умови ідеальної хірургічної техніки) та подібним післяопераційним менеджментом — замісна терапія L-тироксином необхідна як після субтотальної, так і тотальної тиреоїдектомії.

Лікування післяопераційного гіпотиреозу →розд. 9.1.

Нехірургічний менеджмент

Йому віддають перевагу, якщо немає показань до оперативного лікування (тобто ні при прицільної ТАПБ, ні при клінічному обстеженні не виникає підозри на рак щитоподібної залози). Негативний результат прицільної ТАПБ, проведеного в медичному закладі, в якому дотримуються контролю якості досліджень та алгоритму пункції вогнищ найвищого ризику, є достатньою підставою до виключення злоякісного новоутворення; проте, у разі наявності УЗД-ознак ризику раку, попри діагностику доброякісного утворення, рекомендується повторити прицільну ТАПБ через 3–12 міс. (нагальність дослідження залежить від ступеня вираженості ознак ризику).

1. Спостереження: основний метод ведення хворих без показань до хірургічного лікування. У перший період (1–2 роки) необхідно обстежувати пацієнта кожні 6 міс. і проводити прицільну ТАПБ кожні 6–12 міс. (залежно від ризику), а також, повторити ТАПБ у разі наявності виражених ознак клінічного ризику, або появи нових ознак клінічного чи УЗД-ризику, або значного збільшення вузла. Якщо спостереження не викликає підозри на злоякісність і вогнищева зміна не буде значно збільшуватися, подальші контрольні огляди можна проводити рідше, але не можна від них відмовитися. Можна рекомендувати спостереження за такими вузлами також і тоді, якщо вони малі (<1–2 см), і немає ні клінічних, ані УЗД-ознак підвищеного ризику.

2. Лікування L-T4: дуже рідко, і лише у молодих людей, іноді намагаються застосувати L-T4 на даний час не рекомендується у пацієнтів з нетоксичним багатовузловим зобом, оскільки підтримка концентрації ТТГ близько нижньої межі норми пов’язана з підвищеним ризиком остеопорозу у жінок після менопаузи, а також підвищує ризик виникнення фібриляції передсердь, особливо у пацієнтів віком >60 р.; слід розглянути тільки виключно у осіб молодого віку, особливо у випадках невеликого збільшення щитоподібної залози і вузлів діаметром <3–4 см; метою лікування є утримання ТТГ у діапазоні 0,1–0,4 мМО/л; якщо протягом 6–12 міс. вузол або об’єм зобу не зменшується → слід припинити лікування. Підкреслюється, що переваги цієї терапії чітко не доведені, і може виникнути ятрогенний гіпертиреоз (як правило, субклінічний).

3. Черезшкірна ін’єкція етанолу у вузол: викликає некроз вузла і при наявності одиничних вузлів може привести до значного зменшення їх об’єму. Висока ефективність при наявності кіст, а також кістозно-солідних утворень. Після вдалого виконання втручання при даному виді утворень частота рецидивів низька, але може бути необхідність повторити маніпуляцію декілька разів. Вимагає надзвичайно старанного виключення раку, досвіду і є виправданою тільки при поодиноких вузлах, у т. ч. при наявності претоксичних вузлів (автономних за результатами сцинтиграфії, іще без підвищення FT4), але не при наявності токсичних вузлів, з клінічно маніфестним гіпертиреозом, оскільки при тривалому спостереженні виявлено високу частоту рецидивів.

4. Лікування 131I: показання: вік >40–60 р., великий зоб з об’ємом >60 мл, при наявності протипоказів до операції, після ретельного виключення раку щитоподібної залози і ризику значного звуження дихальних шляхів (необхідно зважити превентивне лікування ГК). Зазвичай досягається зменшення об’єму зобу на ≈40 %, однак ≈20 % пацієнтів не реагують на лікування. Метод вибору при субтоксичних і токсичних вузликах →розд. 9.2.2.

5. Методи термоаблації (ТА): можуть бути альтернативою хірургічним втручанням у хворих із зростаючими, зазвичай великими, доброякісними солідними вогнищевими ураженнями щитовидної залози, одиничним або одним домінуючим багатовузловим зобом, без кальцифікатів, які потребують лікування через місцеві симптоми (компресія) або косметичний дефект, особливо якщо операція класичним методом неможлива. Граничний розмір вогнищевого ураження, що кваліфікується для ТА, не визначено, однак переважна більшість уражень має розмір ≥30 мм, особливо якщо його збільшення спостерігається під час контрольних ультразвукових досліджень.

Перш ніж кваліфікувати пацієнта для ТА, двічі підтвердіть доброякісний характер ураження в прицільної ТАПБ (1 раз у випадку ураження EU-TIRADS-PL 2 [→табл. 9.4-2]). Не виконуйте ТА для змін категорії EU-TIRADS-PL 5. Це невідповідний метод лікування для хворих з гіперактивним вузловим зобом або ДТЗ. Перед процедурою слід виключити супутні захворювання (особливо порушення згортання крові) і вагітність.

ПРОГНОЗвгору

Ризик невиявлення злоякісного вузла при вузловому зобі за умов належного планування і проведення прицільної ТАПБ становить ≤5–10 %. Доброякісний вузол також може збільшуватись і викликати симптоми компресії; існує також певний ризик поступового розвитку гіпертиреозу →розд. 9.2, рис. 9.2-4.