Коли на основі ЕКГ можна запідозрити гіперкальціємію

Скорочення: ЕКГ — електрокардіограма, QTc — скоригований інтервал QT

Опис випадку

69-річна жінка з хронічним лімфолейкозом, госпіталізована у терапевтичне відділення з ліжками кардіологічного профілю за направленням лікаря-гематолога у зв’язку з порушенням когнітивних функцій та психомоторною загальмованістю. Крім того, у неї спостерігалися: порушення рівноваги, нестійка хода, тиха й монотонна мова. Посилилися антероградні порушення пам’яті. Комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія голови виключили гострий період ішемічного інсульту. У наступні дні стан хворої погіршився, у неї виникла гіповентиляція (вимагала пасивної кисневої терапії), словесний контакт був відсутній. Лікар запідозрив правильний діагноз на основі ЕКГ. Визначено концентрацію загального кальцію — 4,11 ммоль/л (16,4 мг/дл).

У хворої діагностовано гіперкальціємічний криз та розпочато відповідне лікування (інфузійна терапія, глюкокортикостероїд в/в, фуросемід в/в, бісфосфонати). Після ініціації лікування стан хворої значно поліпшився. Концентрація кальцію в сироватці крові на 7-й день лікування становила 2,25 ммоль/л.

Коментар

Які відхилення на ЕКГ звернули увагу лікаря?

На ЕКГ виявлено (рис. 1): синусовий ритм 90/хв (цикл RR: 670 мс), інтервал PQ 160 мс, комплекс QRS 110 мс, інтервал QT 300 мс (відведення II, V2), QTc (II, V2) 367 мс, QT (III) 240 мс, QTc (III) 293 мс, QT (aVL) 260 мс, QTc (aVL) 318 мс, QT (V5) 280 мс, QTc (V5) 342 мс; сегмент ST в нормі, негативний зубець T у відведеннях III i aVF. Вирізнялась нестандартна морфологія зубця T у відведеннях III, aVF i V5 — зубець T дуже близько від комплексу QRS i дуже вузький зубець T. Проаналізовано інтервал QTapex (QTa) у відведеннях V2 i V3, який складав 200 мс. Поєднання електрокардіографічної картини з клінічною картиною викликало підозру на значну гіперкальціємію. Результат концентрації загального кальцію в сироватці крові на рівні 4,11 ммоль/л (16,4 мг/дл) підтвердив цей діагноз. Пацієнтці було проведено відповідне лікування і було досягнуто значного клінічного поліпшення. 

Рисунок 1. ЕКГ у спокої, записане після поступлення у лікарню. Опис у тексті

Зміни концентрації кальцію в позаклітинній рідині суттєво впливають на тривалість фази плато (фаза 2) потенціалу дії. При гіперкальціємії цей період скорочується. Фаза 2 потенціалу дії відображає тривалість сегмента ST, тому зміни рівня кальцію впливають на цей час і, отже, на тривалість інтервалу QT. Явища, пов’язані зі зміною концентрації кальціюв позаклітинній рідині, можуть змінити хід електрокардіографічної кривої, імітуючи інші стани (наприклад, синдром короткого інтервалу QT або вплив глікозидів наперстянки). За даними Surawicz, при гіперкальціємії сегмент ST короткий або відсутній, тому інтервал QTc скорочується.1,2

При гіперкальціємії спостерігаються:

1) скорочення інтервалу QTc1,2

2) скорочення сегмента ST, часто повна відсутність сегмента ST1,2

3) скорочення тривалості інтервалу QTapex (від початку комплексу QRS до піку зубця Т) здебільшого у відведеннях V2 i V3; скорочення інтервалу QTapex <270 мс спостерігається у 90% хворих на гіперкальціємію3

4) характерна морфологія зубця Т — висхідне коліно зубця Т коротке, а низхідне коліно довге (рис. 2)4

5) рідко елевація сегмента ST

6) дуже рідко при тяжкій гіперкальціємії >14,9 мг/дл можуть спостерігатись роздвоєні зубці T (рис. 3).4

Рисунок 2. Морфологія зубця Т. A — нормальна картина. Б — картина при гіперкальціємії

Рисунок 3. ЕКГ у спокої, записане в обговорюваної хворої на наступну добу — роздвоєні зубці T у грудних відведеннях

Гіперкальціємія не має істотного впливу на інтервал PQ або тривалість комплексу QRS, вона може лише незначно його подовжувати. Сама гіперкальціємія не призводить до небезпечних шлуночкових аритмій, але в поєднанні з гіпокаліємією сприяє виникненню фібриляції шлуночків.5-7

Окрім гіперкальціємії скорочення інтервалу QTc можуть викликати:

1) гіперкаліємія

2) вживання глікозидів наперстянки

3) вживання анаболічних стероїдів

4) синдром короткого інтервалу QT (діагностується після виключення перерахованих вище причин).